Ernia iatale: sintomi, cause e rimedi per gestirla al meglio

L'ernia iatale è una delle condizioni più comuni del tratto digestivo superiore, interessando circa il 30% della popolazione adulta, con una prevalenza che aumenta significativamente con l'avanzare dell'età. Nonostante la sua diffusione, questa condizione resta spesso misconosciuta o confusa con altri disturbi gastrointestinali, portando talvolta a diagnosi tardive o trattamenti inadeguati.

Situata al confine tra torace e addome, l'area dello iato esofageo costituisce un punto anatomicamente vulnerabile della nostra struttura corporea. Il diaframma, muscolo fondamentale per la respirazione, presenta in questa zona un'apertura naturale che consente il passaggio dell'esofago verso lo stomaco. Quando questa apertura si indebolisce o si allarga eccessivamente, si creano le condizioni per lo sviluppo dell'ernia iatale.

Che cosa è la ernia iatale?

L'ernia iatale è una condizione anatomica caratterizzata dalla risalita di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma, l'apertura naturale che consente il passaggio dell'esofago dalla cavità toracica a quella addominale. In condizioni normali, la giunzione gastroesofagea, il punto di congiunzione tra esofago e stomaco, si trova al di sotto del diaframma, nella cavità addominale. Quando si verifica un'ernia iatale, questa giunzione o parte dello stomaco stesso si sposta verso l'alto, posizionandosi all'interno del torace.

Dal punto di vista anatomico, possiamo distinguere principalmente due tipi di ernia iatale:

1. Ernia iatale da scivolamento (o tipo I): rappresenta circa il 90% dei casi. In questa forma, la giunzione gastroesofagea e la parte prossimale dello stomaco (il cardias) scivolano verso l'alto attraverso lo iato diaframmatico. È caratterizzata da un movimento dinamico: la porzione erniata può risalire nel torace durante la deglutizione o in determinate posizioni del corpo, per poi tornare nella sua sede naturale in altre circostanze.

2. Ernia iatale paraesofagea (o tipo II): meno comune ma potenzialmente più problematica. In questa forma, il cardias rimane nella sua posizione normale, ma una porzione del fondo gastrico si ernia attraverso il diaframma, posizionandosi accanto all'esofago. Questa condizione è generalmente più stabile e non soggetta ai movimenti di risalita e discesa tipici del tipo I.

Esistono anche forme miste (tipo III) che combinano caratteristiche dei due tipi principali, in cui sia il cardias che una porzione del fondo gastrico si trovano al di sopra del diaframma, e forme molto rare (tipo IV) dove altri organi addominali, come il colon o la milza, possono erniare insieme allo stomaco.

La presenza di un'ernia iatale altera il normale funzionamento della barriera anti-reflusso, un complesso sistema che previene la risalita dei contenuti gastrici nell'esofago: questa barriera è costituita da diversi elementi: lo sfintere esofageo inferiore (un anello muscolare tra esofago e stomaco), l'angolo di His (l'angolo acuto formato dall'ingresso dello stomaco nell'esofago), e il "diaframma crurale" (la porzione del diaframma che circonda lo iato esofageo).

Quando questi meccanismi vengono compromessi dall'ernia, si può verificare un indebolimento della pressione dello sfintere esofageo inferiore e un'alterazione dell'angolo di His, facilitando così il reflusso gastroesofageo, ovvero la risalita di acido e contenuti gastrici nell'esofago. È importante sottolineare, tuttavia, che non tutte le ernie iatali causano reflusso, né tutte le persone con malattia da reflusso gastroesofageo hanno un'ernia iatale, sebbene esista una significativa sovrapposizione tra le due condizioni.

Le dimensioni dell'ernia possono variare considerevolmente, da piccole ernie di pochi centimetri a forme più estese in cui una porzione significativa dello stomaco si trova all'interno del torace. Generalmente, il rischio di complicanze aumenta proporzionalmente alle dimensioni dell'ernia, con le forme paraesofagee di grandi dimensioni che presentano il maggior rischio di complicanze acute come lo strozzamento o la torsione dello stomaco erniato.

I sintomi, come riconoscere l’ernia iatale

L'ernia iatale può manifestarsi con un ampio spettro di sintomi, che variano dalla completa assenza di disturbi (forme asintomatiche) a quadri clinici complessi e invalidanti. È importante sottolineare che molti dei sintomi non sono causati direttamente dall'ernia in sé, ma dal reflusso gastroesofageo che spesso si associa ad essa.

La presentazione clinica dipende principalmente dal tipo di ernia (da scivolamento o paraesofagea), dalle sue dimensioni e dalla presenza di complicanze come il reflusso gastroesofageo o la compressione di strutture adiacenti.

Ecco i principali sintomi e condizioni associati all'ernia iatale:

• Ernia iatale con reflusso: il sintomo più comune è il bruciore retrosternale (pirosi), che tipicamente peggiora dopo i pasti, in posizione sdraiata o chinata in avanti. Si può associare a rigurgito acido, sensazione di risalita del contenuto gastrico fino alla gola o alla bocca, con gusto acido o amaro.

• Ernia iatale e gastrite: la coesistenza di ernia iatale e infiammazione della mucosa gastrica (gastrite) può amplificare i sintomi digestivi, causando dolore epigastrico, sensazione di pienezza e disagio addominale superiore, spesso aggravati dai pasti.

• Ernia iatale e tachicardia: alcuni pazienti riferiscono episodi di tachicardia, spesso in relazione ai pasti o in posizione sdraiata. Questo può essere dovuto a stimolazione vagale riflessa causata dall'irritazione esofagea o, in alcuni casi, alla pressione esercitata dallo stomaco erniato sul cuore.

• Ernia iatale e tosse: la tosse cronica, specialmente notturna, può essere causata dall'irritazione delle vie aeree da parte del contenuto gastrico che refluisce. Si tratta di un sintomo "extraesofageo" del reflusso, particolarmente comune nelle ernie di grandi dimensioni.

• Ernia iatale e respiro corto: la dispnea o sensazione di fiato corto può verificarsi quando l'ernia è voluminosa e comprime i polmoni, riducendo la capacità respiratoria. Può manifestarsi particolarmente durante lo sforzo fisico o dopo i pasti abbondanti.

• Ernia iatale ed extrasistole: le extrasistoli (battiti cardiaci prematuri) possono essere percepite come "salti" o "battiti mancati" e sono talvolta associate all'ernia iatale, probabilmente per stimolazione diretta del cuore da parte dello stomaco erniato o per meccanismi riflessi mediati dal nervo vago.

• Ernia iatale e nausea: la sensazione di nausea è relativamente comune, specialmente dopo i pasti, e può essere associata a eruttazione frequente o a sensazione di pienezza precoce (sazietà rapida).

• Ernia iatale e diarrea: alterazioni dell'alvo con tendenza alla diarrea possono verificarsi, sebbene siano meno comuni rispetto ad altri sintomi. Possono essere dovute a cambiamenti nella motilità intestinale associati al disturbo o a concomitanti condizioni come la sindrome dell'intestino irritabile.

Nelle forme paraesofagee di grandi dimensioni, i pazienti possono anche manifestare disfagia (difficoltà a deglutire), dolore toracico acuto (talvolta mimando un attacco cardiaco), anemia da sanguinamento cronico dovuto a erosioni della mucosa gastrica erniata, e, nei casi più gravi, sintomi di ostruzione o strangolamento dell'ernia, che rappresentano emergenze chirurgiche.

È importante sottolineare che molti pazienti con ernia iatale documentata radiologicamente rimangono completamente asintomatici per tutta la vita, e la scoperta dell'ernia avviene incidentalmente durante esami eseguiti per altre ragioni.

La variabilità dei sintomi e la loro sovrapposizione con altre condizioni gastroenterologiche o cardiopolmonari rendono talvolta complessa la diagnosi, richiedendo un approccio clinico accurato e, spesso, indagini strumentali mirate per confermare la natura del disturbo e guidare il trattamento più appropriato.

Le cause dell’ernia iatale

L'eziopatogenesi dell'ernia iatale è multifattoriale e coinvolge una combinazione di fattori anatomici, meccanici e funzionali. Comprendere le cause di questa condizione è fondamentale per un approccio preventivo e terapeutico mirato.

Fattori meccanici

• Aumento cronico della pressione intra-addominale: condizioni che aumentano costantemente la pressione all'interno dell'addome rappresentano uno dei principali fattori meccanici:

  • Obesità, soprattutto con distribuzione centrale del grasso

  • Gravidanza, specialmente nel terzo trimestre

  • Ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale)

  • Tumori addominali di grandi dimensioni

• Traumi o interventi chirurgici: lesioni traumatiche del diaframma o interventi chirurgici nell'area della giunzione gastroesofagea possono indebolire le strutture anatomiche di supporto.

Fattori funzionali e legati allo stile di vita

• invecchiamento: l'avanzare dell'età comporta un fisiologico indebolimento delle strutture muscolari e connettivali, incluso il diaframma e i suoi pilastri, con conseguente allargamento dello iato esofageo. Questo spiega la maggiore prevalenza di ernia iatale negli anziani.

• abitudini alimentari: pasti abbondanti, soprattutto serali, possono distendere cronicamente lo stomaco e favorire la sua risalita attraverso lo iato.

• tabagismo: il fumo di sigaretta indebolisce il tono dello sfintere esofageo inferiore e stimola la produzione acida gastrica, favorendo il reflusso e, potenzialmente, lo sviluppo di ernia iatale.

• sforzi fisici intensi: sollevamento di pesi eccessivi o sforzi fisici che aumentano acutamente la pressione intra-addominale possono contribuire allo sviluppo dell'ernia.

Ernia iatale da scivolamento

L'ernia iatale da scivolamento, la forma più comune, si sviluppa tipicamente come risultato di un progressivo indebolimento delle strutture connettivali che ancorano la giunzione gastroesofagea al diaframma (legamento freno-esofageo) combinato con episodi ripetuti di aumento della pressione intra-addominale.

A differenza dell'ernia paraesofagea, in cui esiste un vero e proprio difetto nella membrana frenoesofagea attraverso cui il fondo gastrico si ernia, nell'ernia da scivolamento vi è un allargamento diffuso dello iato esofageo con risalita del cardias. Questa forma tende ad essere più dinamica, con la porzione erniata che può variare di dimensioni a seconda delle condizioni (postura, distensione gastrica, pressione addominale).

Ernia iatale e nervosismo

La relazione tra ernia iatale e stati di stress o nervosismo è bidirezionale e complessa:

Da una parte gli effetti dello stress sull'ernia iatale possono:

• Aumentare la produzione acida gastrica

• Alterare la motilità esofagea e gastrica

• Indurre tensione muscolare, inclusa quella del diaframma

• Favorire comportamenti che aumentano il rischio di sintomi (alimentazione rapida, pasti irregolari)

D'altra parte, i sintomi dell'ernia iatale, soprattutto quando associati a reflusso, possono contribuire a:

• Stati di ansia, specialmente quando i sintomi simulano problemi cardiaci

• Disturbi del sonno per sintomi notturni

• Riduzione della qualità della vita

• Sviluppo di comportamenti di evitamento (di certi cibi, posizioni, attività)

Questa interazione crea spesso un circolo vizioso in cui lo stress peggiora i sintomi dell'ernia iatale, e questi a loro volta aumentano i livelli di stress e nervosismo.

È importante sottolineare che, sebbene i fattori psicologici possano influenzare la percezione e la gravità dei sintomi, l'ernia iatale rimane fondamentalmente un'alterazione anatomica con cause fisiche ben definite.

La diagnosi di ernia iatale

La diagnosi di ernia iatale richiede un approccio sistematico che combina valutazione clinica e indagini strumentali. Poiché i sintomi possono sovrapporsi a quelli di altre condizioni gastrointestinali o cardiopolmonari, è essenziale un processo diagnostico accurato per identificare correttamente la presenza dell'ernia e valutarne le caratteristiche.

Il primo passo diagnostico consiste in un'accurata anamnesi e un esame obiettivo completo. Il gastroenterologo indagherà:

• tipologia dei sintomi, la loro durata e i fattori che li peggiorano o alleviano

• presenza di "sintomi d'allarme" come disfagia progressiva, perdita di peso non intenzionale, sanguinamento gastrointestinale, che potrebbero suggerire complicanze o patologie alternative

• storia familiare di malattie gastrointestinali

• abitudini alimentari, uso di alcol, tabacco e farmaci

• comorbidità rilevanti (obesità, malattie del tessuto connettivo, patologie respiratorie croniche)

L'esame obiettivo, sebbene raramente diagnostico per l'ernia iatale, può fornire indizi su condizioni associate o complicanze.

Il trattamento dell’ernia iatale

L'approccio terapeutico all'ernia iatale varia considerevolmente in base al tipo di ernia, alla severità dei sintomi, alla presenza di complicanze e alle caratteristiche del paziente. Il trattamento si articola in diverse strategie, dalle modifiche dello stile di vita alla terapia farmacologica, fino all'intervento chirurgico nei casi più severi.

Per molti pazienti con ernia iatale, specialmente di tipo I (da scivolamento) con sintomi lievi-moderati, le modifiche dello stile di vita rappresentano il primo approccio terapeutico e possono portare a un significativo miglioramento della sintomatologia:

• Adattamenti dietetici:

  • Evitare pasti abbondanti, preferendo pasti più piccoli e frequenti

  • Limitare alimenti che favoriscono il reflusso (cioccolato, menta, agrumi, pomodoro, caffè, alcolici, cibi piccanti o molto grassi)

  • Evitare di coricarsi entro 2-3 ore dopo i pasti

  • Mantenere un peso corporeo adeguato

• Modifiche posturali:

  • Elevare la testata del letto di 15-20 cm (non utilizzare semplicemente più cuscini)

  • Evitare posizioni che aumentano la pressione intra-addominale (flessioni, piegamenti)

  • Evitare abiti stretti che comprimono l'addome

• Cessazione del fumo: il tabagismo riduce il tono dello sfintere esofageo inferiore e aumenta la secrezione acida gastrica

• Tecniche di gestione dello stress: pratiche di rilassamento, meditazione o yoga possono ridurre l'impatto del nervosismo sui sintomi gastrointestinali

Il trattamento farmacologico è principalmente mirato a controllare i sintomi del reflusso gastroesofageo associato all'ernia iatale, piuttosto che a correggere l'alterazione anatomica in sé:

• Inibitori di pompa protonica (IPP): omeprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo

  • Riducono drasticamente la produzione di acido gastrico

  • Rappresentano il cardine della terapia nei pazienti sintomatici

  • Possono essere utilizzati "al bisogno" nei casi lievi o in modo continuativo nei casi più severi

• Antagonisti dei recettori H2 dell'istamina: ranitidina, famotidina

  • Alternativa agli IPP in pazienti selezionati

  • Possono essere utili come terapia "rescue" in caso di sintomi breakthrough durante terapia con IPP

• Antiacidi: composti di alluminio, magnesio o calcio

  • Offrono un sollievo rapido ma temporaneo dei sintomi

  • Utili per il controllo di sintomi occasionali

• Procinetici: domperidone, metoclopramide

  • Migliorano lo svuotamento gastrico e aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore

  • Possono essere utili in pazienti con ritardato svuotamento gastrico

• Alginati: formano una barriera fisica galleggiante sul contenuto gastrico, riducendo il reflusso, particolarmente utili dopo i pasti. 

È importante sottolineare che la terapia farmacologica, pur efficace nel controllare i sintomi, non modifica l'alterazione anatomica dell'ernia iatale. L'interruzione della terapia, soprattutto nei casi più severi, porta frequentemente alla ricomparsa dei sintomi.