Vulvodinia e dolore pelvico: come riconoscerla e affrontarla

Un dolore che non dà tregua, che interferisce con le attività quotidiane più semplici: sedersi, camminare, indossare certi abiti, avere rapporti intimi. Un dolore che, troppo spesso, viene minimizzato, frainteso o addirittura ignorato, lasciando chi ne soffre in un limbo di frustrazione e isolamento. Questo è il mondo di chi convive con la vulvodinia, una condizione che colpisce fino al 16% delle donne nell'arco della loro vita, ma che rimane ancora oggi poco conosciuta e diagnosticata con grave ritardo.

La vulvodinia costituisce una delle problematiche più complesse nel panorama della salute femminile, un territorio di confine tra diverse specialità mediche dove si intrecciano fattori fisici, neurologici, infiammatori e psicologici. Il percorso verso una diagnosi corretta è spesso tortuoso, caratterizzato da consulti multipli, trattamenti inefficaci e, non di rado, dalla sensazione di non essere credute, come se il dolore fosse "solo nella testa".

Vulvodinia, cos'è

La vulvodinia è una condizione caratterizzata da dolore cronico a carico della vulva, l'area genitale esterna femminile che comprende le grandi e piccole labbra, il clitoride, il vestibolo vaginale, l'introito (apertura vaginale) e i tessuti perineali circostanti. Secondo la definizione dell'International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), si tratta di "un fastidio vulvare, spesso descritto come dolore bruciante, che si manifesta in assenza di reperti fisici rilevabili o di un disturbo neurologico clinicamente identificabile".

Per parlare di vulvodinia in senso stretto, il dolore deve essere presente da almeno tre mesi. Questa condizione può manifestarsi in qualsiasi momento della vita, dall'adolescenza alla post-menopausa, sebbene l'esordio sia più frequente tra i 20 e i 40 anni.

La vulvodinia viene classificata in base alla localizzazione e alle caratteristiche temporali del dolore:

• localizzata: il dolore è confinato ad una specifica area della vulva, più comunemente il vestibolo vaginale (vestibolodinia); 

• generalizzata: il dolore coinvolge l'intera regione vulvare; 

• provocata: il dolore si manifesta in risposta a stimoli specifici come pressione, attrito o contatto (per esempio durante i rapporti sessuali, l'inserimento di un tampone o durante una visita ginecologica); 

• spontanea: il dolore è presente indipendentemente da stimoli esterni.

• mista: combinazione di dolore provocato e spontaneo.

La vestibolodinia provocata, precedentemente nota come vestibolite vulvare, rappresenta la forma più comune di vulvodinia e si caratterizza per dolore all'introito vaginale in risposta alla pressione o alla penetrazione.

È importante sottolineare che la vulvodinia non è un'infezione, non è una malattia a trasmissione sessuale e non è causata da scarsa igiene. Si tratta di una condizione di dolore neuropatico, in cui il sistema nervoso trasmette segnali di dolore in assenza di un danno tissutale evidente, creando un circolo vizioso di sensibilizzazione che amplifica e perpetua la percezione dolorosa.

I sintomi della vulvodinia

Il sintomo cardine della vulvodinia è il dolore vulvare cronico, tipicamente descritto come bruciore, ma che può manifestarsi anche come sensazione di taglio, pulsazione, irritazione o sensibilità estrema. L'intensità può variare da un fastidio lieve a un dolore invalidante che compromette significativamente la qualità della vita.

Oltre al dolore vulvare, molte pazienti con vulvodinia presentano sintomi urinari concomitanti. La stretta vicinanza anatomica tra vulva, uretra e vescica spiega la frequente sovrapposizione tra vulvodinia e disturbi urologici. I sintomi urinari possono includere:

• minzione frequente e urgente; 

• sensazione di bruciore durante la minzione; 

• dolore sovrapubico; 

• sensazione di incompleto svuotamento vescicale. 

Questa associazione tra vulvodinia e sintomi urinari è così comune che molte pazienti ricevono inizialmente una diagnosi di cistite ricorrente. Tuttavia, negli esami delle urine non si riscontrano batteri o altri segni di infezione, configurando quello che viene definito come "sindrome della vescica dolorosa" o "cistite interstiziale". Studi recenti suggeriscono che fino al 70% delle donne con vulvodinia soffra anche di sintomi vescicali, indicando una possibile origine comune dei due disturbi, probabilmente correlata a meccanismi di sensibilizzazione centrale del dolore.

La gravidanza rappresenta un momento particolarmente delicato per le donne con vulvodinia. I cambiamenti ormonali, l'aumento della vascolarizzazione pelvica e le modificazioni biomeccaniche possono influenzare la sintomatologia, con esiti variabili: alcune donne sperimentano un miglioramento durante la gestazione, mentre altre riferiscono un peggioramento. 

Il timore del dolore durante il parto può generare ansia significativa, rendendo essenziale un supporto multidisciplinare che includa il ginecologo, l'ostetrica e, se necessario, uno specialista del dolore pelvico. Tecniche di rilassamento, terapia fisica del pavimento pelvico e piani personalizzati per il parto possono aiutare a gestire la vulvodinia durante la gravidanza e il post-partum.

Un'altra associazione clinicamente rilevante è quella tra vulvodinia e fibromialgia, una sindrome caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso, affaticamento e disturbi del sonno. Studi epidemiologici indicano che le donne con vulvodinia hanno una probabilità 3-4 volte maggiore di soffrire anche di fibromialgia rispetto alla popolazione generale. Questa correlazione supporta l'ipotesi che entrambe le condizioni rientrino nello spettro dei disturbi da sensibilizzazione centrale, caratterizzati da un'alterata elaborazione dei segnali dolorosi a livello del sistema nervoso centrale. Nelle pazienti con entrambe le condizioni, il trattamento deve necessariamente adottare un approccio globale, considerando l'impatto reciproco delle due patologie sulla qualità della vita.

Le cause della vulvodinia

L'eziologia della vulvodinia è complessa e multifattoriale, riflettendo l'interazione di diversi meccanismi patogenetici. Negli ultimi anni, la ricerca ha fatto importanti progressi nella comprensione delle possibili cause, superando il paradigma semplicistico che relegava questa condizione alla sfera psicosomatica.

Tra i fattori biologici implicati nella vulvodinia troviamo:

1. alterazioni neurogene: studi istologici hanno dimostrato un aumento della densità delle terminazioni nervose nella mucosa vulvare delle pazienti con vulvodinia, associato a cambiamenti nella loro morfologia e funzionalità; 

2. infiammazione cronica: in alcune pazienti si osserva un'infiammazione persistente dei tessuti vulvari, con infiltrazione di mastociti e altre cellule infiammatorie, anche in assenza di un trigger infettivo evidente. Questo stato infiammatorio cronico può essere la conseguenza di una risposta immunitaria disregolata.

3. disfunzione del pavimento pelvico: l'ipertono e la tensione cronica dei muscoli del pavimento pelvico sono frequentemente associati alla vulvodinia. Questo può essere sia una conseguenza del dolore (contrazione riflessa protettiva) che un fattore contribuente al suo mantenimento.

4. predisposizione genetica: varianti genetiche che influenzano la risposta infiammatoria e immunitaria sembrano essere più comuni nelle donne con vulvodinia.

5. alterazioni del microbioma vaginale: squilibri nella flora batterica vaginale possono contribuire allo sviluppo e al mantenimento dell'infiammazione vulvare.

Un capitolo particolare riguarda la vulvodinia in menopausa: la drastica riduzione degli estrogeni che caratterizza questa fase fisiologica determina una serie di cambiamenti nei tessuti vulvovaginali: assottigliamento dell'epitelio, riduzione della lubrificazione, alterazioni del pH e della flora batterica. Questi cambiamenti, noti collettivamente come sindrome genitourinaria della menopausa, possono predisporre allo sviluppo di vulvodinia o esacerbare una condizione preesistente. Il trattamento in questi casi deve considerare sia i meccanismi specifici della vulvodinia che gli effetti dell'ipoestrogenismo, eventualmente integrando terapie ormonali locali quando non controindicate.

Per quanto riguarda la componente psicologica, è importante chiarire che definire la vulvodinia come "psicosomatica" rappresenta una semplificazione fuorviante. Il dolore è reale, ha substrati biologici dimostrabili e non è "immaginario". Tuttavia, come in tutte le condizioni di dolore cronico, esiste una significativa interazione bidirezionale tra dolore fisico e benessere psicologico. L'ansia, la depressione e lo stress possono amplificare la percezione del dolore attraverso meccanismi neurobiologici ben documentati, creando un circolo vizioso in cui il dolore genera distress emotivo, che a sua volta esacerba il dolore.

Studi recenti hanno evidenziato alterazioni nei circuiti cerebrali del dolore nelle pazienti con vulvodinia, simili a quelle osservate in altre sindromi dolorose croniche come la fibromialgia o l'emicrania. Questo supporta un modello integrato bio-psico-sociale, in cui fattori biologici, psicologici e socio-ambientali interagiscono in modo complesso nel determinare l'insorgenza e il mantenimento della vulvodinia.

Dalla diagnosi alla cura durante la visita ginecologica

Il percorso diagnostico della vulvodinia inizia con il supporto di un ginecologo che parte da  un'accurata anamnesi, volta a caratterizzare la natura, l'intensità, la localizzazione e i fattori scatenanti del dolore. È essenziale che il medico crei un ambiente di fiducia e ascolto, permettendo alla paziente di esprimere liberamente i propri sintomi, spesso fonte di imbarazzo e disagio.

L'esame obiettivo ginecologico rappresenta un momento cruciale, ma deve essere condotto con particolare delicatezza, considerando la sensibilità dolorosa dell'area. Include:

1. ispezione vulvare: valutazione visiva per identificare eventuali alterazioni cutanee, eritema, lesioni o cambiamenti anatomici; 

2. Test del cotton fioc (Q-tip test): applicazione di una leggera pressione con un tampone di cotone in vari punti della vulva per mappare le aree dolorose. Nelle pazienti con vestibolodinia, il dolore è tipicamente più intenso nelle zone del vestibolo, soprattutto a ore 5 e 7 rispetto all'introito vaginale.

3. Valutazione del pavimento pelvico: esplorazione vaginale per identificare ipertono, trigger point dolorosi o altre disfunzioni dei muscoli pelvici.

È fondamentale escludere altre condizioni che possono causare dolore vulvare, come:

• infezioni (vaginosi batterica, candidiasi, herpes genitale); 

• dermatosi (lichen sclerosus, lichen planus, dermatite da contatto); 

• patologie neoplastiche (morbo di Paget, neoplasia vulvare intraepiteliale); 

• problemi anatomici o neurologici. 

Gli esami di laboratorio includono tamponi vaginali per escludere infezioni, esami ematici per valutare possibili comorbidità e, in casi selezionati, una biopsia vulvare per escludere condizioni dermatologiche specifiche. Tecniche di imaging come l'ecografia pelvica possono essere utili per valutare eventuali alterazioni degli organi pelvici.

Una diagnosi accurata richiede spesso un approccio multidisciplinare che coinvolga, oltre al ginecologo, specialisti in dermatologia, urologia, fisiatria, neurologia e psicologia del dolore. 

Il colloquio durante il quale viene comunicata la diagnosi di vulvodinia è un momento delicato e cruciale: molte pazienti riferiscono un senso di sollievo nel ricevere finalmente un nome per il loro dolore, dopo anni di diagnosi errate o minimizzazione dei sintomi. Il medico deve fornire informazioni chiare sulla natura della condizione, sulle opzioni terapeutiche disponibili e sulle aspettative realistiche riguardo al percorso di cura, sottolineando che si tratta di una condizione reale, non immaginaria, che può essere gestita efficacemente con un approccio personalizzato e multimodale.

Come affrontare la vulvodinia

La gestione della vulvodinia richiede un approccio terapeutico multimodale, personalizzato in base alle caratteristiche specifiche di ogni paziente: non esiste un trattamento universale efficace per tutte le donne, ma una combinazione di interventi può portare a un significativo miglioramento della qualità della vita.

Oltre al trattamento con pomate ad uso locale, ci sono altri rimedi contro la vulvodinia, tra cui: 

• riabilitazione del pavimento pelvico: condotta da fisioterapisti specializzati, include tecniche di rilassamento muscolare, stretching, massaggio dei trigger point e biofeedback per normalizzare il tono dei muscoli pelvici; 

• elettrostimolazione: TENS (stimolazione elettrica nervosa transcutanea) o altre forme di neuromodulazione elettrica possono interrompere i segnali dolorosi; 

• terapie termiche: applicazione di caldo o freddo per modulare la percezione del dolore.

In altri casi, a seconda del quadro clinico complessivo, potrebbero essere necessarie anche delle terapie sistemiche. Infine, il supporto psicologico rappresenta una componente fondamentale nel trattamento della vulvodinia. Il dolore cronico ha un profondo impatto sulla sfera emotiva, relazionale e sessuale, generando ansia, depressione, evitamento, sensi di colpa e problemi di coppia. Lo psicologo specializzato in sessuologia e dolore cronico può offrire. 

FAQ

C’è una relazione tra vulvodinia e vescica iperattiva?

Esiste una significativa correlazione tra vulvodinia e sindrome della vescica iperattiva. Entrambe le condizioni condividono meccanismi patofisiologici legati alla sensibilizzazione centrale del dolore e all'iperattività neurogena. La contiguità anatomica tra vulva e tratto urinario inferiore facilita la "cross-sensitization", dove l'infiammazione in un'area può sensibilizzare i nervi adiacenti. Circa il 60-70% delle pazienti con vulvodinia riferisce sintomi urinari concomitanti come urgenza, frequenza e disuria. Questo suggerisce l'importanza di un approccio diagnostico-terapeutico integrato che consideri entrambe le condizioni, spesso rispondenti a strategie comuni come neuromodulatori e riabilitazione del pavimento pelvico.

Vulvodinia e rapporti con il partner: come gestirli?

La gestione dei rapporti intimi con vulvodinia richiede comunicazione aperta, adattamento e creatività. È fondamentale informare il partner sulla natura della condizione, sottolineando che il dolore è reale e non indica mancanza di desiderio. Si raccomanda di: pianificare l'intimità nei momenti di minor dolore; utilizzare lubrificanti a base acquosa privi di irritanti; applicare anestetici topici prima del rapporto se prescritti; adottare posizioni che permettano alla donna di controllare pressione e profondità; esplorare forme alternative di intimità oltre la penetrazione. Il supporto di un sessuologo può risultare prezioso per la coppia, offrendo tecniche specifiche di desensibilizzazione e strategie per mantenere connessione emotiva e piacere nonostante il dolore.