Piaghe da decubito: come riconoscerle e trattarle efficacemente

Silenziose, progressive e potenzialmente gravi: le piaghe da decubito rappresentano una delle complicanze più temute nei pazienti allettati o con mobilità ridotta. Spesso iniziano con un semplice arrossamento cutaneo, ma se non riconosciute e trattate tempestivamente, possono evolvere in lesioni profonde e invalidanti, compromettendo in modo significativo la qualità della vita e aumentando il rischio di infezioni sistemiche. Riconoscerle precocemente e intervenire con un approccio terapeutico mirato è essenziale per evitarne l’aggravamento

Che cosa è il decubito e quando si forma

Il termine “decubito” si riferisce comunemente a una condizione clinica nota come piaga da decubito o lesione da pressione. Si tratta di un'ulcerazione localizzata della pelle e dei tessuti sottostanti che si sviluppa a seguito di una pressione prolungata, frizione o forze di taglio applicate in modo continuo su una determinata area del corpo. Questa condizione si verifica prevalentemente in soggetti con ridotta mobilità, come pazienti allettati, anziani o persone con lesioni midollari, che non sono in grado di cambiare posizione autonomamente.

Il meccanismo patogenetico alla base delle piaghe da decubito è legato all'interruzione del flusso sanguigno nei capillari cutanei causata da una pressione costante. L'ischemia prolungata determina una carenza di ossigeno e nutrienti nei tessuti, provocando dapprima un danno reversibile e, se la pressione persiste, necrosi cellulare e ulcerazione. Le sedi più comunemente colpite sono quelle in cui le prominenze ossee si trovano in prossimità della superficie cutanea, come il sacro, talloni, ischi, trocanteri, ma anche gomiti, scapole e nuca nei pazienti costretti a letto.

Le piaghe da decubito possono svilupparsi in poche ore o giorni, a seconda dell’intensità della pressione e delle condizioni generali del paziente, inclusi fattori predisponenti come malnutrizione, disidratazione, incontinenza, diabete mellito, malattie neurologiche o vascolari, e uso prolungato di dispositivi medici (sonde, maschere, gessi).

La classificazione delle piaghe da decubito

Le piaghe da decubito sono classificate in base alla profondità e all’estensione del danno tissutale, secondo le linee guida internazionali fornite dal National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). La classificazione standard prevede quattro stadi principali, oltre a due categorie aggiuntive.

• Stadio I: eritema cutaneo persistente, non sbiancabile alla digitopressione, su cute integra. La zona può risultare dolente, calda, molle o dura. È il segnale precoce di una lesione da pressione e, se trattata tempestivamente, può essere reversibile.

• Stadio II: perdita parziale dello spessore cutaneo che coinvolge l’epidermide e/o il derma. Si presenta come una vescica aperta o una piaga superficiale con fondo rosso-rosato, priva di escara.

• Stadio III: perdita completa dello spessore cutaneo, con danno o necrosi del tessuto sottocutaneo. Può essere visibile un’escavazione nella lesione, ma non sono esposti tendini, muscoli o ossa. Possono essere presenti tessuti necrotici (slough) o escare.

• Stadio IV: perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di muscoli, ossa o tendini. La lesione è spesso profonda, con margini irregolari, e può essere accompagnata da infezioni gravi come osteomielite o sepsi.

• Lesione da pressione non classificabile: quando la base della lesione è coperta da escara o slough che ne impedisce la valutazione dello stadio. È necessario rimuovere il tessuto necrotico per definire l’estensione del danno.

• Lesione da pressione sospetta profonda (Deep Tissue Injury, DTI): area cutanea con colorazione porpora o marrone, talvolta accompagnata da formazione di vesciche. Indica un danno profondo tissutale che può rapidamente evolvere verso stadi avanzati.

I sintomi delle piaghe da decubito?

I sintomi delle piaghe da decubito variano in funzione dello stadio evolutivo e dell’area interessata. Nelle fasi iniziali, i segnali clinici possono essere subdoli, ma la diagnosi precoce è essenziale per prevenire l’aggravamento della lesione.

I sintomi più comuni includono:

• arrossamento persistente: l’eritema che non sbianca alla pressione digitale è un segno precoce di compromissione del microcircolo cutaneo; 

• dolore: spesso sottovalutato nei pazienti non comunicanti, il dolore localizzato può essere un segnale di danno tissutale anche in assenza di lesioni visibili; 

• calore o indurimento dell’area: alterazioni termiche o consistenza anomala dei tessuti sono spesso indicatori di infiammazione locale; 

• vesciche o abrasioni: presenza di bolle sierose o perdita superficiale dell’epidermide segnala il passaggio a stadio II; 

• presenza di escara o necrosi: il tessuto morto si manifesta con una colorazione nera o marrone, consistenza coriacea o molle, e indica danni avanzati; 

• essudato maleodorante: segno clinico di sovrainfezione batterica, spesso accompagnato da febbre, aumento dei globuli bianchi o dolore intenso; 

• esposizione di strutture profonde: quando muscoli, tendini o ossa sono visibili, si è in presenza di una lesione di stadio IV, che richiede un trattamento urgente e multidisciplinare.

Come si fa la medicazione delle piaghe da decubito

La medicazione delle piaghe da decubito rappresenta un aspetto fondamentale della gestione clinica delle lesioni da pressione, con l’obiettivo di favorire la guarigione dei tessuti, prevenire le infezioni e ridurre il dolore. Il trattamento varia in base allo stadio della lesione, alla presenza di infezione, al tipo di essudato e alle condizioni generali del paziente.

1. Valutazione iniziale della lesione

Prima di procedere alla medicazione, è essenziale eseguire un’attenta valutazione clinica della piaga: si osservano dimensioni, profondità, presenza di necrosi, colore del fondo, quantità e qualità dell’essudato, segni di infezione locale o sistemica, e lo stato della cute perilesionale. La documentazione fotografica periodica è utile per monitorare l’evoluzione della lesione.

2. Detersione

La pulizia della ferita è il primo passo nella medicazione. Si effettua con soluzioni fisiologiche sterili o soluzioni detergenti non citotossiche. L’uso di antisettici (come clorexidina o iodopovidone) è indicato solo in presenza di infezione conclamata, poiché possono ostacolare la rigenerazione tissutale se utilizzati a lungo.

3. Frequenza della medicazione

Il cambio della medicazione dipende dal tipo di materiale utilizzato, dalla quantità di essudato e dallo stato clinico della lesione. In genere, si varia da ogni 24 ore a ogni 3–7 giorni. È importante evitare cambi troppo frequenti per non interferire con il microambiente favorevole alla guarigione.

4. Gestione del dolore e supporti terapeutici

Il dolore può essere gestito con analgesici sistemici o anestetici locali durante le medicazioni. In caso di infezione, si può ricorrere a antibioticoterapia sistemica, previa esecuzione di tampone per l’identificazione dell’agente patogeno.

Piaghe da decubito prevenzione

La prevenzione è il metodo più efficace per ridurre l’incidenza e la gravità delle piaghe da decubito, in particolare nei pazienti allettati o con ridotta mobilità. Le strategie preventive si basano su interventi multidisciplinari e sull’utilizzo di dispositivi e pratiche di cura mirate.

• mobilizzazione frequente, il cambio regolare della posizione del paziente (ogni 2 ore nei soggetti allettati, ogni 15-30 minuti nei soggetti in carrozzina) è la misura preventiva principale. Vanno evitati gli appoggi prolungati su prominenze ossee; 

• utilizzo di ausili antidecubito, materassi a pressione alternata, materassini in schiuma viscoelastica o cuscini ad aria aiutano a distribuire il peso e ridurre la pressione su aree critiche. I cuscini sagomati per la prevenzione delle lesioni sacrali e ischiatiche sono utili nei pazienti seduti; 

• cura della cute, la pelle deve essere mantenuta pulita, asciutta e idratata. È fondamentale gestire tempestivamente incontinenza urinaria e fecale per evitare la macerazione cutanea. Si consiglia l’uso di creme barriera e detergenti delicati; 

• nutrizione adeguata, una corretta alimentazione è essenziale per mantenere l’integrità cutanea e favorire la guarigione. Si raccomanda un apporto adeguato di proteine, vitamine (in particolare A, C, E) e zinco, con monitoraggio dello stato nutrizionale nei soggetti a rischio.

L’uso di scale di valutazione, come la Braden Scale, consente di identificare i pazienti ad alto rischio e di attivare precocemente protocolli preventivi personalizzati.

Le cause delle piaghe da decubito

La causa principale delle piaghe da decubito è la pressione prolungata esercitata su una determinata area del corpo, solitamente in corrispondenza di prominenze ossee, che compromette la perfusione capillare locale. Quando la pressione supera la pressione capillare (circa 32 mmHg) per un tempo prolungato, il flusso ematico si riduce, provocando ipossia, accumulo di metaboliti acidi, danno cellulare e, infine, necrosi.

A questa condizione si associano frequentemente forze di frizione e taglio (shear), che agiscono sulla pelle durante lo spostamento o il trascinamento del paziente, causando il distacco degli strati cutanei dai tessuti sottostanti e aggravando il danno vascolare. Anche l’umidità eccessiva dovuta a sudorazione o incontinenza contribuisce alla macerazione della cute, rendendola più vulnerabile agli insulti meccanici.

Esistono poi fattori predisponenti di natura sistemica che aumentano il rischio di sviluppare lesioni da decubito. Tra questi, la immobilità prolungata (in pazienti allettati o con patologie neurologiche), malnutrizione (in particolare deficit proteico), disidratazione, età avanzata, alterazioni della sensibilità, infezioni sistemiche, diabete mellito, vasculopatie periferiche e immunosoppressione. Anche l’uso di dispositivi medici (cateteri, maschere, gessi) può indurre compressioni localizzate e generare lesioni.

La genesi delle piaghe da decubito è dunque multifattoriale e implica un’interazione complessa tra condizioni locali e generali del paziente. La comprensione di queste cause è fondamentale per l’attuazione di strategie efficaci di prevenzione e trattamento precoce.

Quando le piaghe da decubito pericolose

Le piaghe da decubito diventano pericolose quando raggiungono gli stadi avanzati, si infettano o coinvolgono strutture profonde come muscoli e ossa. Possono causare gravi complicanze come cellulite, osteomielite, sepsi e la formazione di fistole. Se cronicizzano, risultano resistenti alle terapie convenzionali e richiedono un approccio multidisciplinare. Nei pazienti fragili incidono negativamente sulla qualità di vita, aggravano lo stato nutrizionale e psicologico, e aumentano il rischio di ospedalizzazione e complicanze sistemiche, comportando un rilevante impatto clinico ed economico. La gestione tempestiva e integrata è essenziale per prevenire l’evoluzione verso condizioni potenzialmente fatali.

La diagnosi di piaghe da decubito con il dermatologo

La diagnosi delle piaghe da decubito è prevalentemente clinica e viene effettuata durante una visita dermatologica accurata, in cui l’obiettivo è identificare precocemente i segni cutanei suggestivi di danno da pressione, valutarne la gravità e impostare una strategia terapeutica adeguata. Il dermatologo esegue un esame obiettivo sistematico, concentrandosi sulle sedi corporee più esposte a compressione prolungata, come il sacro, i glutei, i talloni, i trocanteri, le scapole e i malleoli. 

L’ispezione visiva consente di rilevare alterazioni come eritema persistente non sbiancabile, abrasioni, ulcerazioni, necrosi, escare o essudato, segni che permettono di classificare la lesione secondo gli stadi previsti dalle linee guida internazionali.

La palpazione consente di valutare la consistenza dei tessuti (indurimento, fluttuazione, segni di raccolte), la temperatura locale e l’eventuale dolore evocato, elementi utili per identificare processi infiammatori o infettivi in atto. 

Viene inoltre esaminata la cute perilesionale, spesso soggetta a macerazione, irritazioni da incontinenza o infezioni secondarie. L’uso di scale di valutazione del rischio, come la Braden Scale o la Norton Scale, può supportare la diagnosi fornendo una stima del grado di vulnerabilità del paziente.

In presenza di lesioni sospette per infezione profonda, il dermatologo può richiedere indagini aggiuntive, come tamponi per esame colturale, biopsie cutanee o imaging (ecografia, risonanza magnetica), soprattutto per escludere osteomieliti o raccolte ascessuali. La visita dermatologica rappresenta quindi un momento cruciale non solo per la diagnosi, ma anche per l’educazione del personale assistenziale e per la definizione di un piano di prevenzione e cura personalizzato, in stretta collaborazione con il team multidisciplinare.