Melanoma: cos’è, come riconoscerlo e quando preoccuparsi

Un piccolo neo che cambia forma, un'anomalia cutanea che prima non c'era, una macchia scura che cresce rapidamente. Segnali che troppo spesso ignoriamo, ma che potrebbero salvare la nostra vita. Il melanoma, il più aggressivo tra i tumori della pelle, colpisce in Italia circa 12.700 persone ogni anno, con numeri in costante aumento. Sebbene rappresenti solo il 5% di tutti i tumori cutanei, è responsabile della maggior parte dei decessi per cancro della pelle, proprio per la sua capacità di diffondersi rapidamente ad altri organi.

La buona notizia? Se diagnosticato precocemente, il melanoma è curabile nel 97% dei casi. La cattiva? Una diagnosi tardiva può ridurre drasticamente le possibilità di sopravvivenza. Il confine tra la vita e la morte può essere sottile come quello tra un neo innocuo e uno maligno. Per questo motivo, conoscere il melanoma, saperlo riconoscere e capire quando è il momento di rivolgersi a uno specialista non è solo importante: è essenziale.

Che cosa è il melanoma? Le tipologie

Il melanoma è un tumore maligno che ha origine dalla trasformazione neoplastica dei melanociti, le cellule responsabili della produzione della melanina, il pigmento che conferisce colore alla pelle, ai capelli e agli occhi. Questi melanociti si trovano principalmente nell'epidermide, lo strato più superficiale della cute, ma possono essere presenti anche in altre sedi come gli occhi, le mucose e, più raramente, gli organi interni.

A differenza di altri tumori cutanei più comuni ma meno aggressivi, come il carcinoma basocellulare o il carcinoma spinocellulare, il melanoma ha un'elevata tendenza a metastatizzare, ovvero a diffondersi ad altri organi attraverso il sistema linfatico e circolatorio. Questa caratteristica lo rende particolarmente pericoloso e giustifica l'importanza di una diagnosi precoce.

Il melanoma può svilupparsi sia su cute sana sia da nevi preesistenti, congeniti o acquisiti. Dal punto di vista clinico, si distinguono diverse tipologie di melanoma, ciascuna con caratteristiche, localizzazione e comportamento biologico specifici.

Melanoma maligno, benigno, nodulare

Parlare di "melanoma benigno" è in realtà improprio dal punto di vista medico, poiché il termine melanoma si riferisce per definizione a una lesione maligna: ciò che viene comunemente chiamato "melanoma benigno" corrisponde in realtà a un nevo (o neo) melanocitico, che è una proliferazione benigna di melanociti. I nevi possono essere congeniti (presenti dalla nascita) o acquisiti (sviluppati nel corso della vita), e nella stragrande maggioranza dei casi rimangono lesioni benigne per tutta la vita.

Il melanoma maligno, invece, è il vero e proprio tumore, caratterizzato dalla crescita incontrollata di melanociti trasformati che hanno acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e, potenzialmente, di metastatizzare a distanza. Esistono diverse varianti clinico-patologiche di melanoma maligno, tra cui:

• Melanoma a diffusione superficiale: è la forma più comune, rappresentando circa il 70% di tutti i melanomi. Si manifesta tipicamente come una lesione piatta o leggermente in rilievo, con bordi irregolari e colorazione variabile. Cresce inizialmente in senso orizzontale sulla superficie cutanea, per poi infiltrare gli strati più profondi. È più frequente sulle gambe nelle donne e sul dorso negli uomini; 

• lentigo maligna melanoma: rappresenta circa il 10-15% dei melanomi. Si sviluppa generalmente in aree cronicamente esposte al sole, come il viso, in persone anziane. Inizia come una macula pigmentata (lentigo maligna) che si evolve lentamente nel corso di anni o decenni, per poi acquisire caratteristiche invasive; 

• melanoma acrale-lentigginoso: è la forma più comune nei soggetti con fototipi scuri (africani, asiatici), ma rappresenta meno del 5% dei melanomi nella popolazione caucasica. Si localizza tipicamente sulle regioni acrali (palme delle mani, piante dei piedi) o in sede subungueale (sotto le unghie); 

• melanoma nodulare: è la variante più aggressiva, responsabile di circa il 10-15% di tutti i melanomi. A differenza delle altre forme, che crescono inizialmente in senso orizzontale sulla superficie cutanea (fase di crescita radiale), il melanoma nodulare ha fin dall'inizio una fase di crescita verticale, con invasione precoce degli strati profondi. Si presenta come un nodulo in rilievo, spesso uniformemente pigmentato, di colore blu-nero, talvolta ulcerato. La sua diagnosi precoce è particolarmente difficile, poiché non segue la classica evoluzione ABCDE e ha una crescita molto rapida.

Melanoma amelanotico

Il melanoma amelanotico rappresenta una variante rara e particolarmente insidiosa di melanoma. Come suggerisce il nome stesso ("a-" = senza, "melanico" = pigmentazione), questa forma è caratterizzata dalla totale o parziale assenza di pigmentazione, risultando in una lesione di colore rosato, rosso o con una tonalità simile a quella della cute circostante.

La peculiarità del melanoma amelanotico risiede proprio nella mancanza dei tipici segni di allarme basati sulla pigmentazione, che rappresentano uno dei criteri fondamentali (il criterio C - Colore - della regola ABCDE) per il riconoscimento precoce del melanoma. Queste lesioni possono essere facilmente confuse con altre patologie cutanee benigne, come dermatofibromi, cheratosi seborroiche, carcinomi basocellulari o addirittura con granulomi piogenici o angiomi.

Il melanoma amelanotico può insorgere de novo o derivare dalla depigmentazione di un melanoma inizialmente pigmentato. In quest'ultimo caso, la perdita di pigmentazione può essere interpretata erroneamente come un segno di regressione spontanea della lesione, quando invece potrebbe indicare una progressione verso una forma più aggressiva.

Clinicamente, il melanoma amelanotico si presenta come una lesione rilevata, spesso nodulare, di colore rosa-rossastro, talvolta con aree di ulcerazione o croste superficiali. La diagnosi è particolarmente difficile e richiede un alto indice di sospetto da parte del dermatologo, che può avvalersi dell'epiluminescenza (dermatoscopia) per identificare pattern vascolari atipici suggestivi di melanoma.

A causa della frequente diagnosi tardiva, il melanoma amelanotico è associato a una prognosi generalmente peggiore rispetto alle forme pigmentate. Per questo motivo, è fondamentale che qualsiasi lesione cutanea di nuova insorgenza o che presenti modificazioni rapide venga valutata da un dermatologo, indipendentemente dal suo colore.

I sintomi del melanoma

Il riconoscimento precoce dei sintomi del melanoma rappresenta un elemento cruciale per migliorare la prognosi di questa neoplasia. Il melanoma, nella maggior parte dei casi, si manifesta inizialmente come una lesione cutanea visibile, che può insorgere ex novo su cute sana o svilupparsi da un nevo preesistente.

Per facilitare il riconoscimento dei segnali d'allarme, è stata elaborata la regola mnemonica ABCDE, che descrive le caratteristiche morfologiche sospette:

• A - Asimmetria: un melanoma presenta generalmente una forma asimmetrica, con una metà differente dall'altra; 

• B - Bordi: i bordi sono irregolari, frastagliati, indistinti o mal definiti; 

• C - Colore: la colorazione è disomogenea, con sfumature che variano dal marrone chiaro al nero, con possibili aree rosse, bianche o blu; 

• D - Dimensioni: sebbene i melanomi possano essere diagnosticati anche quando sono di piccole dimensioni, una lesione con diametro superiore a 6 mm deve destare sospetto; 

• E - Evoluzione: qualsiasi cambiamento rapido nelle caratteristiche di un neo (dimensioni, colore, forma, spessore) o la comparsa di nuovi sintomi (sanguinamento, prurito, ulcerazione) rappresenta un importante segnale d'allarme.

A questi criteri classici, alcuni autori hanno aggiunto il criterio "F" (Feeling), per sottolineare l'importanza delle sensazioni soggettive, come prurito, fastidio o dolore, che possono accompagnare l'evoluzione di un melanoma.

Oltre ai segni visibili, il melanoma può manifestarsi con sintomi sistemici nelle fasi avanzate, quando ha già metastatizzato ad altri organi. Questi includono affaticamento, perdita di peso inspiegabile, linfonodi ingrossati, difficoltà respiratorie (in caso di metastasi polmonari), dolore osseo (metastasi ossee) o sintomi neurologici (metastasi cerebrali).

Melanoma fase iniziale

Nelle fasi iniziali, il melanoma può essere difficile da riconoscere, poiché le alterazioni sono spesso sottili e non sempre evidenti a un occhio non esperto. È proprio in questa fase, tuttavia, che la diagnosi è cruciale per garantire le migliori possibilità di guarigione.

Il melanoma in fase iniziale può manifestarsi come:

1. macchia pigmentata di nuova insorgenza: spesso appare come una piccola macula (lesione piatta) di colore marrone o nero, con dimensioni generalmente inferiori a 6 mm. A differenza dei nevi comuni, questa macchia presenta spesso asimmetria e bordi irregolari, anche se in modo non eclatante; 

2. un cambiamento in un neo preesistente: alterazioni nel colore (spesso con inscurimento), nelle dimensioni (con progressivo aumento), nella forma (con perdita della simmetria originaria) o nei bordi (che diventano più sfumati o irregolari) di un neo devono essere considerate sospette; 

3. una lesione che "non assomiglia alle altre": il cosiddetto "segno del brutto anatroccolo", ovvero un neo che appare diverso rispetto agli altri presenti sulla cute del soggetto, può essere un indicatore precoce di melanoma.

In questa fase, il melanoma è generalmente asintomatico e non causa fastidio, dolore o prurito. La lesione è solitamente piatta o solo leggermente rilevata, senza ulcerazioni o sanguinamenti, che tendono a comparire nelle fasi più avanzate.

Un aspetto particolarmente importante è che il melanoma in fase iniziale ha generalmente una crescita lenta e graduale, con cambiamenti apprezzabili nell'arco di settimane o mesi, a differenza di altre lesioni benigne che possono modificarsi più rapidamente (come i granulomi piogenici) o rimanere stabili per anni (come i nevi comuni).

Melanoma e cheratosi seborroica

Una delle difficoltà nella diagnosi precoce del melanoma risiede nella sua possibile somiglianza con altre lesioni cutanee benigne, tra cui la cheratosi seborroica. Questa condizione, estremamente comune soprattutto nelle persone oltre i 30-40 anni, è una proliferazione benigna di cheratinociti che appare come una lesione verrucosa, di colore variabile dal marrone chiaro al nero, con superficie irregolare e spesso un aspetto "appiccicoso" o "unto".

La distinzione tra melanoma e cheratosi seborroica può essere particolarmente complessa nei seguenti casi:

1. melanoma che simula una cheratosi seborroica: alcuni melanomi, specialmente nelle fasi iniziali, possono assumere caratteristiche simili a quelle di una cheratosi seborroica, con superficie apparentemente verrucosa e colorazione omogenea. Questi casi rappresentano una significativa insidia diagnostica; 

2. cheratosi seborroica irritata o traumatizzata: quando una cheratosi seborroica viene irritata o traumatizzata, può sviluppare aree infiammatorie o emorragiche che possono mimicking i cambiamenti di colore tipici del melanoma; 

3. cheratosi seborroiche multiple in un paziente con melanoma: la presenza di numerose cheratosi seborroiche può rendere difficile l'identificazione di un melanoma tra le molteplici lesioni pigmentate.

Alcuni elementi che possono aiutare nella distinzione includono:

• la cheratosi seborroica ha tipicamente un aspetto "applicato" sulla pelle, come se fosse stata "incollata" sulla superficie cutanea, mentre il melanoma tende ad essere maggiormente integrato con il tessuto circostante.

• La cheratosi seborroica presenta spesso piccole cisti cornee (pseudocisti) visibili alla dermatoscopia, assenti nel melanoma.

• Il bordo della cheratosi seborroica è generalmente netto e ben delimitato, mentre nel melanoma è più frequentemente sfumato o irregolare.

• L'evoluzione temporale è diversa: la cheratosi seborroica cresce lentamente nell'arco di anni, mentre il melanoma tende a modificarsi più rapidamente.

In caso di dubbio, l'unico approccio corretto è la valutazione dermatologica specialistica, eventualmente supportata dall'epiluminescenza (dermatoscopia), che consente di analizzare caratteristiche non visibili ad occhio nudo. Nei casi in cui la diagnosi rimane incerta, è indicata l'asportazione chirurgica della lesione per l'esame istologico, che rappresenta il gold standard diagnostico.

Dove si manifesta il melanoma?

Il melanoma può svilupparsi virtualmente in qualsiasi area del corpo in cui siano presenti melanociti. Sebbene la pelle rappresenti la sede più comune, è importante ricordare che questo tumore può insorgere anche in altre sedi, come occhi, mucose e, raramente, organi interni.

Melanoma al cuoio capelluto

Il melanoma del cuoio capelluto rappresenta una localizzazione particolarmente insidiosa, per diversi motivi. Innanzitutto, è una sede difficilmente autoesaminabile, specialmente nelle persone con capigliatura folta, rendendo la diagnosi precoce problematica. Inoltre, il cuoio capelluto è un'area frequentemente esposta ai raggi UV, specialmente negli uomini con calvizie, ma spesso trascurata nell'applicazione delle protezioni solari.

Melanoma nodulare e brufolo

Il melanoma nodulare può essere facilmente confuso con un brufolo o una lesione infiammatoria benigna, soprattutto nelle fasi iniziali. Si presenta come un nodulo in rilievo, spesso di colore blu-nero, ma talvolta anche rosato o del colore della cute circostante (nella variante amelanotica). A differenza di un brufolo, tuttavia, non presenta il tipico "punto bianco" centrale e non si risolve spontaneamente nel giro di pochi giorni o settimane.

Un elemento distintivo è la rapida crescita: mentre un brufolo raggiunge generalmente le sue dimensioni massime in pochi giorni, il melanoma nodulare continua a crescere progressivamente. Inoltre, un melanoma nodulare può sanguinare spontaneamente o in seguito a traumi minimi, e spesso non risponde ai trattamenti tipicamente efficaci per l'acne.

Melanoma labbro inferiore

Il melanoma del labbro inferiore è una localizzazione relativamente rara ma particolarmente pericolosa a causa della ricca vascolarizzazione della regione labiale, che può favorire una rapida diffusione metastatica. Si manifesta tipicamente come una macula pigmentata asimmetrica o un nodulo, talvolta ulcerato, sul vermiglio del labbro o sulla giunzione tra questo e la cute perilabiare.

Un elemento differenziale importante rispetto ad altre lesioni pigmentate del labbro, come il tatuaggio da amalgama o la melanosi labiale, è l'evoluzione progressiva con espansione orizzontale e/o verticale. La diagnosi precoce è fondamentale, e qualsiasi lesione pigmentata del labbro che persiste per più di 3-4 settimane dovrebbe essere valutata da un dermatologo.

Melanoma occhio

Il melanoma oculare, o melanoma uveale, è il tumore intraoculare primario più comune negli adulti, sebbene rappresenti solo circa il 5% di tutti i melanomi. Può svilupparsi in diverse parti dell'occhio, ma più frequentemente colpisce la coroide, lo strato vascolare situato tra la retina e la sclera.

I sintomi variano in base alla localizzazione e alle dimensioni del tumore, e possono includere visione offuscata, distorsione delle immagini, percezione di "mosche volanti" o lampi luminosi, perdita del campo visivo periferico o, nei casi avanzati, dolore oculare. Tuttavia, molti melanomi oculari sono asintomatici nelle fasi iniziali e vengono scoperti durante una visita oculistica di routine.

Melanoma unghia

Il melanoma subungueale è una variante rara di melanoma acrale, che si sviluppa nel letto ungueale, generalmente del pollice o dell'alluce. Si manifesta tipicamente come una stria pigmentata longitudinale (melanonichia) che si estende dalla matrice ungueale al bordo libero dell'unghia. Con il progredire della malattia, la stria tende ad allargarsi e può causare distrofia ungueale, con ispessimento, fissurazione o persino distruzione della lamina.

Un segno patognomonico è il segno di Hutchinson, ovvero l'estensione della pigmentazione alle pliche periungueali o alla cute circostante, che rappresenta un importante indicatore di malignità. A differenza delle melanonichie benigne, come quelle dovute a traumi o a farmaci, il melanoma subungueale è generalmente monodattilico (colpisce un solo dito) e presenta un'evoluzione progressiva.

Melanoma neo

Una percentuale significativa di melanomi (circa il 30%) si sviluppa a partire da nevi preesistenti, sia congeniti che acquisiti. Questo processo di trasformazione maligna è generalmente graduale e si manifesta con modificazioni morfologiche del neo, riassumibili nei criteri ABCDE già descritti.

I nevi che presentano un rischio maggiore di trasformazione maligna includono:

1. congeniti giganti: presenti dalla nascita, con diametro superiore a 20 cm nell'adulto, hanno un rischio lifetime di trasformazione in melanoma stimato intorno al 5-10%.

2. displastici o atipici: caratterizzati da dimensioni maggiori rispetto ai nevi comuni, bordi irregolari e colorazione variegata, possono rappresentare sia un marker di rischio che un precursore diretto del melanoma, soprattutto se multipli e in un contesto di familiarità per melanoma.

3. Nevi di Spitz: Lesioni benigne che possono mimicking il melanoma, sia clinicamente che istologicamente. Sebbene la maggior parte rimanga benigna, esistono forme atipiche con comportamento biologico incerto.

La trasformazione di un neo in melanoma non è un evento improvviso, ma un processo che si sviluppa nel tempo, offrendo una finestra temporale per la diagnosi precoce. Per questo motivo, è fondamentale l'autoesame periodico della cute e il monitoraggio dermatologico regolare, soprattutto nei soggetti con fattori di 

La diagnosi di melanoma

La diagnosi precoce del melanoma è fondamentale per migliorare la prognosi di questa neoplasia. Il percorso diagnostico comprende diverse fasi, dall'esame clinico alla conferma istologica, passando per tecniche strumentali sempre più sofisticate.

Il primo passo è rappresentato dall'esame clinico dermatologico, durante il quale lo specialista valuta l'aspetto macroscopico delle lesioni pigmentate, applicando i criteri ABCDE e considerando eventuali fattori di rischio individuali (fototipo, storia di esposizioni solari intense, presenza di numerosi nevi, familiarità per melanoma).

L'esame viene potenziato dall'uso della dermatoscopia (o epiluminescenza), una tecnica non invasiva che consente di visualizzare strutture della pelle non visibili ad occhio nudo. Attraverso un dermatoscopio, uno strumento ottico illuminante con lenti di ingrandimento, il dermatologo può analizzare pattern specifici, come la rete pigmentaria, i globuli, le strie e le aree di regressione, che aiutano a differenziare lesioni benigne da quelle potenzialmente maligne.

Negli ultimi anni, si sono diffuse tecniche di dermatoscopia digitale e videodermatoscopia, che permettono di acquisire e archiviare immagini digitali delle lesioni, consentendo un confronto nel tempo e facilitando l'identificazione di cambiamenti anche minimi. La mappatura totale dei nevi (total body mapping) rappresenta un'ulteriore evoluzione, particolarmente utile nei pazienti con numerosi nevi o con nevi displastici.

In presenza di una lesione sospetta, l'unico modo per confermare o escludere la diagnosi di melanoma è l'esame istologico. Questo richiede la completa asportazione chirurgica della lesione (biopsia escissionale) con un adeguato margine di cute sana circostante. Solo in casi selezionati, per lesioni di grandi dimensioni o in sedi anatomiche particolari, può essere considerata una biopsia incisionale o punch (prelievo di un campione rappresentativo).

FAQ

Cosa significa melanoma in situ?

Il melanoma in situ rappresenta lo stadio più precoce del melanoma (stadio 0), in cui le cellule tumorali sono confinate esclusivamente nell'epidermide, senza invasione del derma sottostante. In questa fase, il tumore non ha capacità metastatica poiché non ha accesso ai vasi sanguigni e linfatici. La prognosi è eccellente, con tassi di guarigione prossimi al 100% dopo asportazione chirurgica completa con margini adeguati (generalmente 0,5-1 cm). Il follow-up prevede controlli dermatologici regolari, poiché permane un rischio aumentato di sviluppare nuovi melanomi in altre sedi.

Melanoma e sopravvivenza: quali sono le probabilità?

La sopravvivenza nel melanoma è strettamente correlata allo stadio alla diagnosi. Per il melanoma in stadio I (spessore ≤1 mm), il tasso di sopravvivenza a 5 anni supera il 95%. Nello stadio II (spessore >1 mm, senza metastasi linfonodali), la sopravvivenza a 5 anni varia dal 65% all'89%. Lo stadio III (presenza di metastasi linfonodali) mostra tassi tra il 30% e il 70%, mentre lo stadio IV (metastasi a distanza) ha tradizionalmente una sopravvivenza a 5 anni del 15-20%, ma le nuove terapie target e immunoterapiche hanno significativamente migliorato questi dati negli ultimi anni, con alcuni pazienti che ottengono remissioni durature.