Gonorrea: sintomi, rischi e come proteggersi

La gonorrea è una delle infezioni a trasmissione sessuale (IST) più diffuse a livello mondiale, con oltre 87 milioni di nuovi casi registrati annualmente secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità. Questa patologia, altamente contagiosa ma spesso asintomatica, costituisce un significativo problema di salute pubblica non solo per le manifestazioni cliniche acute, ma anche per le potenziali complicanze a lungo termine che può determinare, tra cui infertilità e un aumentato rischio di trasmissione di altre infezioni sessualmente trasmesse, incluso l'HIV. 

Negli ultimi anni, inoltre, si è assistito a un preoccupante aumento dei ceppi batterici resistenti agli antibiotici, rendendo la gonorrea una delle principali minacce nel panorama delle malattie infettive contemporanee. Il presente articolo si propone di fornire una panoramica completa ed aggiornata sugli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici di questa infezione, con particolare attenzione alle misure preventive necessarie per contrastarne la diffusione.

Che cosa è la gonorrea?

La gonorrea è un'infezione batterica causata da Neisseria gonorrhoeae (o gonococco), un diplococco gram-negativo che colonizza selettivamente le mucose dell'apparato urogenitale, della faringe, del retto e della congiuntiva. Questo microrganismo si caratterizza per la sua esclusiva affinità per i tessuti umani; non esistono, infatti, serbatoi animali o ambientali. La trasmissione avviene quasi esclusivamente attraverso il contatto sessuale (vaginale, anale o orale) con un soggetto infetto, sebbene sia possibile anche la trasmissione verticale dalla madre al neonato durante il parto.

Dal punto di vista microbiologico, N. gonorrhoeae presenta caratteristiche peculiari che ne determinano la patogenicità: la presenza di pili sulla superficie cellulare consente l'adesione alle cellule epiteliali, mentre la produzione di proteasi specifiche e la capacità di acquisire nutrienti essenziali dall'ospite (come il ferro) facilitano la colonizzazione e la persistenza nei tessuti infetti. Inoltre, il batterio ha sviluppato sofisticati meccanismi di evasione della risposta immunitaria, tra cui la variazione antigenica delle proteine di superficie e la resistenza all'azione battericida del complemento.

La gonorrea può colpire sia gli uomini che le donne, manifestandosi tuttavia con quadri clinici differenti nei due sessi, sia in termini di presentazione che di evoluzione.

Negli uomini, l'infezione si localizza prevalentemente a livello dell'uretra (uretrite gonococcica), determinando una sintomatologia spesso evidente che facilita la diagnosi precoce. La presenza di secrezione purulenta dal meato uretrale, accompagnata da disuria e pollachiuria, rappresenta il quadro clinico classico, sebbene circa il 10-15% delle infezioni uretrali maschili possa decorrere in forma asintomatica, contribuendo così alla trasmissione inconsapevole dell'infezione.

Nelle donne, invece, il quadro clinico risulta più complesso e subdolo. Il sito primario di infezione è rappresentato dalla cervice uterina (cervicite gonococcica), ma il processo infettivo può estendersi all'uretra, alle ghiandole di Skene e di Bartolini, e risalire all'apparato genitale superiore. Significativamente, fino al 50-80% delle donne infette non presenta sintomi evidenti o manifesta sintomatologia aspecifica (perdite vaginali, disuria, spotting intermestruale), ritardando così la diagnosi e aumentando il rischio di complicanze come la malattia infiammatoria pelvica (PID), con potenziali conseguenze sulla fertilità.

Oltre alle localizzazioni genitali, entrambi i sessi possono sviluppare infezioni extragenitali, quali:

• Faringite gonococcica: generalmente asintomatica o paucisintomatica, rappresenta un importante serbatoio per la trasmissione orale dell'infezione

• Proctite gonococcica: può manifestarsi con dolore rettale, tenesmo e secrezione purulenta, ma frequentemente risulta asintomatica, soprattutto nelle donne

• Congiuntivite gonococcica: rara negli adulti, più frequente nei neonati per trasmissione durante il parto (oftalmia neonatorum)

Le differenze di genere nella presentazione clinica e nella proporzione di casi asintomatici hanno importanti implicazioni epidemiologiche e preventive, rendendo essenziale un approccio diagnostico e di screening differenziato tra uomini e donne.

I sintomi della gonorrea

La gonorrea presenta un quadro sintomatologico estremamente variabile, condizionato da fattori come il sesso del paziente, la sede di infezione e la simultanea presenza di altre patologie sessualmente trasmesse. È fondamentale sottolineare che l'assenza di sintomi non esclude la presenza dell'infezione né la possibilità di trasmetterla ai partner sessuali.

I principali sintomi della gonorrea e segni clinici includono:

• secrezione purulenta dall'uretra: rappresenta il sintomo più caratteristico negli uomini, si manifesta tipicamente come una secrezione densa, di colore giallo-verdastro, più abbondante al mattino o dopo periodi prolungati senza minzione; può essere accompagnata da arrossamento e gonfiore del meato uretrale;

• disuria: il bruciore minzionale nella gonorrea è tipicamente intenso e persistente, differenziandosi dalla sensazione più lieve che può accompagnare altre condizioni come le infezioni delle vie urinarie; negli uomini è spesso descritto come una sensazione "tagliente" o "urente";

• pollachiuria: l'aumento della frequenza minzionale si associa generalmente alla disuria, con minzioni frequenti di piccole quantità di urina; questo sintomo riflette l'infiammazione dell'uretra e delle strutture adiacenti;

• perdite vaginali anomale: nelle donne, le secrezioni vaginali possono aumentare di volume e modificare consistenza e colore, diventando più dense e assumendo una colorazione giallo-verdastra; spesso si accompagnano a cattivo odore e irritazione vulvovaginale;

• sanguinamento intermestruale: piccole perdite ematiche tra un ciclo e l'altro o dopo i rapporti sessuali possono verificarsi in conseguenza dell'infiammazione cervicale; questo sintomo è particolarmente significativo quando si presenta in donne con ciclo mestruale regolare;

• dispareunia: il dolore durante i rapporti sessuali può manifestarsi sia nelle donne che negli uomini, e riflette l'infiammazione delle strutture coinvolte nell'infezione; nelle donne è spesso avvertito come dolore profondo durante la penetrazione;

• dolore addominale inferiore: nelle donne, la presenza di dolore nella regione pelvica può indicare la diffusione dell'infezione all'apparato genitale superiore; questo sintomo richiede particolare attenzione clinica poiché può segnalare l'evoluzione verso la PID;

• epididimite e orchite: l'infiammazione dell'epididimo e del testicolo può manifestarsi come complicanza dell'infezione urogenitale maschile, con dolore scrotale monolaterale, tumefazione e arrossamento; in alcuni casi può determinare compromissione della fertilità;

• faringite gonococcica: generalmente asintomatica o caratterizzata da sintomi aspecifici come mal di gola, arrossamento faringeo e lieve disfagia; la natura paucisintomatica di questa localizzazione contribuisce alla sua persistenza e diffusione;

Fase di incubazione e sviluppo

Il periodo di incubazione della gonorrea, ovvero l'intervallo di tempo tra l'esposizione al batterio e la comparsa dei primi sintomi, è generalmente breve, oscillando tra 2 e 7 giorni. Tuttavia, si osserva una significativa variabilità individuale, con alcuni pazienti che possono sviluppare manifestazioni cliniche già dopo 24 ore dall'infezione, mentre altri possono rimanere asintomatici per periodi più prolungati.

Gonorrea: dopo quanto si manifesta?

La domanda "gonorrea dopo quanto si manifesta" è frequente nei pazienti preoccupati per un possibile contagio. Nella maggioranza dei casi sintomatici, le manifestazioni cliniche compaiono entro una settimana dall'esposizione. Negli uomini, i sintomi uretrali tendono a svilupparsi più precocemente (2-5 giorni) e con maggiore evidenza clinica rispetto alle donne, nelle quali l'infezione può rimanere silente o manifestarsi con sintomi aspecifici per settimane o mesi.

L'evoluzione naturale dell'infezione non trattata segue generalmente tre fasi:

1. acuta: caratterizzata dalla comparsa dei sintomi tipici sopra descritti, con intensità variabile a seconda della localizzazione e delle caratteristiche individuali del paziente

2. subacuta: in assenza di trattamento, la sintomatologia tende a mitigarsi nell'arco di alcune settimane, pur persistendo l'infezione e la capacità di trasmissione

3. complicanze: il persistere dell'infezione può determinare, a distanza di settimane o mesi, lo sviluppo di complicanze locali o sistemiche

È importante sottolineare che la progressione verso forme croniche o complicate è più frequente nei pazienti asintomatici o paucisintomatici, nei quali la diagnosi e il conseguente trattamento vengono ritardati. Questo aspetto evidenzia l'importanza dello screening nei soggetti a rischio, indipendentemente dalla presenza di sintomi manifesti.

Le cause della gonorrea

La gonorrea è causata esclusivamente dal batterio Neisseria gonorrhoeae, un patogeno altamente specializzato che ha sviluppato un rapporto ospite-specifico con l'essere umano. La trasmissione dell'infezione avviene quasi esclusivamente attraverso il contatto sessuale con un soggetto infetto, sebbene esistano modalità di trasmissione non sessuale in specifiche circostanze.

I principali fattori eziologici e le modalità di trasmissione della gonorrea includono:

• contatto sessuale non protetto: rappresenta la modalità di trasmissione principale; il rischio di infezione dopo un singolo rapporto vaginale non protetto con un partner infetto è stimato intorno al 50-60% per le donne e al 20-30% per gli uomini; questa asimmetria è attribuibile alle differenze anatomiche e alla maggiore superficie mucosale esposta nelle donne;

• trasmissione oro-genitale: i rapporti orali non protetti costituiscono una significativa modalità di trasmissione, spesso sottovalutata; la faringe può fungere da serbatoio dell'infezione, con trasmissione bidirezionale tra faringe e genitali durante i rapporti sessuali;

• trasmissione verticale: il passaggio del batterio dalla madre al neonato durante il parto vaginale può determinare lo sviluppo di congiuntivite gonococcica neonatale (oftalmia neonatorum), una condizione potenzialmente pericolosa per la vista se non tempestivamente trattata;

• la trasmissione attraverso oggetti contaminati è estremamente rara, data la scarsa resistenza del gonococco nell'ambiente esterno; tuttavia, casi aneddotici di trasmissione tramite asciugamani o indumenti contaminati sono stati riportati, soprattutto in contesti di igiene precaria;

• autoinoculazione: il trasferimento manuale di secrezioni infette ai propri occhi può determinare lo sviluppo di congiuntivite gonococcica; questo sottolinea l'importanza dell'igiene delle mani nei soggetti con infezione genitale nota;

• utilizzo promiscuo di sex toys: strumenti sessuali condivisi senza adeguata pulizia o copertura con preservativo possono fungere da vettori per la trasmissione del batterio tra partner;

• partner multipli o occasionali: l'aumento del numero di partner sessuali rappresenta un fattore di rischio significativo, correlato alla maggiore probabilità statistica di entrare in contatto con un soggetto infetto;

• mancato uso del preservativo: il preservativo, se utilizzato correttamente e per tutta la durata del rapporto sessuale, rappresenta la misura preventiva più efficace; l'uso intermittente o non corretto ne riduce significativamente l'efficacia protettiva;

• età giovane-adulta: la fascia di età 15-24 anni presenta la maggiore incidenza di gonorrea a livello globale, per fattori sia comportamentali che biologici, tra cui la maggiore vulnerabilità della cervice adolescenziale;

• contraccezione ormonale esclusiva: l'utilizzo di contraccettivi ormonali senza associazione di metodi di barriera può aumentare indirettamente il rischio di infezione, eliminando la protezione fisica fornita dal preservativo.

È importante sottolineare che, contrariamente ad alcune credenze popolari, la gonorrea NON può essere contratta attraverso il contatto con superfici di toilette pubbliche, piscine, vasche idromassaggio o attraverso abbracci, baci (non profondi) o condivisione di posate, bicchieri o cibo.

La diagnosi di gonorrea

La a si basa su un approccio multimodale che integra la valutazione clinica con indagini di laboratorio specifiche. L'identificazione precoce dell'infezione è fondamentale per garantire un trattamento tempestivo, prevenire le complicanze e interrompere la catena di trasmissione.

Il processo diagnostico si articola generalmente nelle seguenti fasi:

1. Anamnesi accurata: la raccolta dettagliata della storia clinica e sessuale del paziente costituisce il primo passo dell'iter diagnostico. Particolare attenzione viene posta alla presenza di sintomi suggestivi, al timing della loro comparsa, alle pratiche sessuali (tipologia di rapporti, utilizzo di protezioni, numero di partner) e a eventuali precedenti IST.

2. Esame obiettivo: la valutazionewws clinica include l'ispezione dei genitali esterni, l'esame con speculum nelle donne e la palpazione di linfonodi inguinali, testicoli ed epididimi negli uomini. In base all'anamnesi, può essere indicato anche l'esame della faringe e della regione perianale.

3. Indagini microbiologiche:

   • Esame microscopico diretto: l'osservazione microscopica di un campione di secrezione urogenitale dopo colorazione di Gram può evidenziare la presenza di diplococchi gram-negativi intraleucocitatri, altamente suggestivi di infezione gonococcica. Questa metodica ha una buona sensibilità (90-95%) nelle secrezioni uretrali maschili, ma risulta meno affidabile nei campioni cervicali femminili (50-70%) e nelle localizzazioni extragenitali.

   • Coltura batteriologica: rappresenta il gold standard diagnostico, permettendo l'isolamento del patogeno e l'esecuzione di test di sensibilità antimicrobica. Richiede terreni selettivi specifici (Thayer-Martin, Martin-Lewis) e condizioni di incubazione appropriate (atmosfera arricchita di CO₂). La sensibilità varia dal 85-95% per i campioni uretrali maschili al 80-90% per quelli cervicali femminili.

   • Tecniche di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT): metodiche basate sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) o tecnologie simili, che amplificano e rilevano sequenze specifiche del DNA gonococcico. Caratterizzate da elevata sensibilità (>95%) e specificità (>99%) in tutte le sedi di prelievo, rappresentano attualmente il metodo diagnostico di scelta, soprattutto per lo screening di soggetti asintomatici. Possono essere eseguite su diversi materiali biologici (urine, tamponi uretrali, cervicali, faringei, rettali).

4. Test di co-infezione: data l'elevata frequenza di co-infezioni, la diagnosi di gonorrea dovrebbe sempre essere accompagnata dalla ricerca di altri patogeni sessualmente trasmessi, in particolare Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, sifilide e HIV.

5. Valutazione delle complicanze: nei casi di sospetta disseminazione dell'infezione o di complicanze locali, possono essere indicate ulteriori indagini, come esami ematochimici, imaging pelvico (ecografia, TC) o artrocentesi nei casi di artrite gonococcica.

È importante sottolineare che, in linea con le raccomandazioni delle principali linee guida internazionali, lo screening di soggetti asintomatici è fortemente indicato nelle popolazioni ad alto rischio: giovani sessualmente attivi (< 25 anni), soggetti con partner sessuali multipli, MSM (uomini che fanno sesso con uomini), persone con storia di precedenti IST e partner di soggetti con infezione accertata.

La cura

L'approccio terapeutico alla gonorrea si è evoluto significativamente negli ultimi decenni, in risposta all'emergere di ceppi di N. gonorrhoeae resistenti agli antibiotici. Il trattamento attuale si basa su alcune linee guida fondamentali:

1. Terapia antibiotica mirata: la scelta del regime terapeutico deve considerare i pattern locali di resistenza antimicrobica. Le linee guida internazionali aggiornate raccomandano attualmente regimi combinati, che associano diversi principi attivi per minimizzare il rischio di fallimento terapeutico dovuto a resistenze.

2. Trattamento delle co-infezioni: considerata l'elevata frequenza di co-infezione con Chlamydia trachomatis (fino al 40% dei casi), molti protocolli terapeutici prevedono una copertura antibiotica efficace anche contro questo patogeno.

3. Notifica e trattamento dei partner: tutti i partner sessuali dei pazienti con diagnosi di gonorrea dovrebbero essere sottoposti a screening e trattamento empirico, indipendentemente dalla presenza di sintomi, per prevenire la reinfezione e interrompere la catena di trasmissione.

4. Monitoraggio post-trattamento: il test di guarigione non è generalmente raccomandato nei pazienti che rispondono clinicamente alla terapia; tuttavia, può essere indicato in situazioni specifiche (gravidanza, infezione faringea, timore di non aderenza alla terapia).

5. Prevenzione delle reinfezioni: l'educazione del paziente riguardo alle pratiche sessuali sicure e l'importanza dell'uso del preservativo è fondamentale per prevenire future reinfezioni.

La terapia deve essere prescritta esclusivamente da un medico specialista dopo accurata diagnosi. Il paziente deve completare l'intero ciclo di trattamento, anche in caso di rapida risoluzione dei sintomi, ed astenersi da attività sessuale fino al completamento della terapia e alla risoluzione dei sintomi.

È importante sottolineare che l'automedicazione, l'interruzione precoce della terapia o l'utilizzo di antibiotici non appropriati contribuiscono significativamente allo sviluppo di resistenze antimicrobiche, rappresentando un serio problema di salute pubblica.

La prevenzione della gonorrea si basa essenzialmente su:

• Utilizzo corretto e costante del preservativo durante ogni tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale)

• Limitazione del numero di partner sessuali

• Screening regolare nei soggetti sessualmente attivi, soprattutto se appartenenti a categorie a rischio

• Implementazione di programmi educativi sulla salute sessuale, specialmente rivolti agli adolescenti

• Notifica e trattamento tempestivo dei partner di soggetti infetti

• Astensione dai rapporti sessuali in presenza di sintomi urogenitali fino a valutazione medica

La gonorrea rappresenta una patologia significativa per prevalenza e potenziali complicanze, ma adeguatamente gestibile con un approccio diagnostico-terapeutico tempestivo e appropriato. La chiave per contrastarne la diffusione risiede nella consapevolezza del rischio, nell'adozione di comportamenti sessuali responsabili e nella diagnosi precoce attraverso programmi di screening mirati.

FAQQuale è la differenza tra sifilide e gonorrea?

Sifilide e gonorrea sono infezioni sessualmente trasmesse causate da patogeni differenti: la sifilide dal batterio Treponema pallidum, la gonorrea da Neisseria gonorrhoeae. La sifilide evolve in stadi distinti (primario, secondario, latente, terziario) con manifestazioni sistemiche e può rimanere asintomatica per anni. La gonorrea colpisce principalmente mucose urogenitali, rettali e faringee, con evoluzione più rapida e complicanze prevalentemente locali. Il percorso diagnostico-terapeutico differisce significativamente tra le due patologie.

Si può morire per la gonorrea?

La mortalità diretta da gonorrea è estremamente rara nell'era antibiotica moderna. Tuttavia, se non trattata, l'infezione può disseminarsi nel circolo ematico (gonorrea disseminata) causando potenzialmente endocardite, meningite o sepsi con esito fatale. Nelle donne, la progressione a malattia infiammatoria pelvica può determinare gravidanze ectopiche potenzialmente letali. Il rischio di mortalità aumenta significativamente in pazienti immunocompromessi o con accesso limitato alle cure mediche adeguate.