Febbre Dengue: cos’è, sintomi, trasmissione, vaccino e paesi a rischio

La febbre dengue, una delle arbovirosi più diffuse al mondo, rappresenta oggi una delle principali emergenze sanitarie globali che colpisce oltre 400 milioni di persone ogni anno. Questa patologia virale, trasmessa attraverso la puntura di zanzare infette del genere Aedes, ha subito una drammatica espansione geografica negli ultimi decenni, estendendo la sua presenza dalle aree tropicali e subtropicali tradizionali verso nuove regioni precedentemente indenni.

Storia e scoperta della dengue

La prima descrizione clinica documentata di una sindrome compatibile con la dengue risale al 1779, quando il medico americano Benjamin Rush descrisse un'epidemia che colpì Filadelfia, definendola "febbre spezzaossa" per i caratteristici dolori muscolari e articolari che provocava nei pazienti. Tuttavia, la natura virale della malattia fu identificata solo nel 1943 dai ricercatori giapponesi Ren Kimura e Susumu Hotta, che per primi isolarono il virus dengue da pazienti affetti.

Il collegamento tra la malattia e il vettore Aedes aegypti fu stabilito nel 1906 dal medico britannico Thomas Lane Bancroft, che condusse esperimenti pioneristici dimostrando il ruolo delle zanzare nella trasmissione. La classificazione definitiva dei quattro sierotipi virali (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) avvenne tra il 1944 e il 1956 grazie al lavoro di diversi gruppi di ricerca internazionali.

Il termine "dengue" deriva probabilmente dalla frase swahili "Ka-dinga pepo", che significa "crampo causato da uno spirito malvagio", riflettendo l'impatto devastante che questa malattia ha avuto sulle popolazioni africane per secoli.

Che cosa è il dengue?

La dengue è una malattia virale acuta causata da quattro sierotipi distinti del virus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), appartenenti al genere Flavivirus della famiglia Flaviviridae. Questi virus sono strettamente correlati ad altri patogeni di importanza medica come il virus della febbre gialla, del Nilo occidentale e di Zika.

La caratteristica peculiare della dengue è rappresentata dal fenomeno dell'amplificazione dipendente da anticorpi (ADE - Antibody-Dependent Enhancement), per cui un'infezione secondaria con un sierotipo diverso da quello della prima infezione può paradossalmente risultare più grave. Questo meccanismo immunopatologico è responsabile dello sviluppo delle forme severe della malattia, come la febbre emorragica dengue (DHF) e la sindrome da shock dengue (DSS).

Il virus presenta un genoma a RNA a singolo filamento positivo di circa 10.700 nucleotidi, che codifica per tre proteine strutturali (C, prM/M, E) e sette proteine non strutturali (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). La proteina dell'envelope (E) è il principale bersaglio della risposta immunitaria protettiva e rappresenta l'antigene utilizzato per la classificazione sierotipica.

I sintomi del dengue

La dengue presenta un ampio spettro clinico che varia dall'infezione asintomatica alle forme potenzialmente letali. Il periodo di incubazione oscilla tipicamente tra 4 e 7 giorni, con un range che può estendersi da 3 a 14 giorni dopo la puntura della zanzara infetta.

Dengue classica (febbre dengue)

La forma classica è caratterizzata da un esordio improvviso con:

• Febbre elevata (39-40°C) di durata 2-7 giorni, spesso bifasica

• Cefalea intensa, frequentemente frontale e retroorbitaria

• Mialgie e artralgie severe, che giustificano il termine "febbre spezzaossa"

• Dolore retroorbitario che si accentua con i movimenti oculari

• Nausea e vomito

• Rash cutaneo maculopapulare che compare tipicamente al 3°-5° giorno, inizialmente al tronco e successivamente estendendosi agli arti

Dengue grave (febbre emorragica dengue e sindrome da shock dengue)

Le forme severe si manifestano generalmente durante la fase critica (giorni 3-7) e sono caratterizzate da:

• Aumento della permeabilità capillare con versamenti sierosi

• Manifestazioni emorragiche: petecchie, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, melena

• Trombocitopenia severa (<100.000/mm³)

• Emoconcentrazione (aumento dell'ematocrito ≥20%)

• Shock circolatorio con ipotensione, tachicardia, estremità fredde

• Epatomegalia dolorosa

I segnali di allarme che richiedono immediata ospedalizzazione includono: dolore addominale intenso e persistente, vomito persistente, accumulo di liquidi clinicamente evidente, sanguinamento mucosale, letargia o agitazione, epatomegalia >2 cm.

Le cause del dengue: la puntura della zanzara

La trasmissione della dengue avviene esclusivamente attraverso la puntura di zanzare femmine infette appartenenti principalmente alla specie Aedes aegypti, considerata il vettore primario, e secondariamente Aedes albopictus (zanzara tigre asiatica).

Ciclo di trasmissione

Il ciclo di trasmissione segue uno schema uomo-zanzara-uomo:

1. Fase di viremia umana: Un individuo infetto presenta viremia durante i primi 5-6 giorni di malattia

2. Infezione del vettore: La zanzara si infetta pungendo una persona viremica durante questo periodo

3. Periodo di incubazione estrinseca: Il virus si replica nell'organismo della zanzara per 8-12 giorni

4. Trasmissione: La zanzara diventa infettante per tutta la sua vita residua (2-4 settimane)

Caratteristiche del vettore

Aedes aegypti presenta specifiche caratteristiche biologiche che la rendono un vettore efficace:

• Habitat domestico: Predilige ambienti urbani e peridomestici

• Attività diurna: Punge prevalentemente durante le ore diurne, con picchi al mattino presto e nel tardo pomeriggio

• Antropofilia: Mostra una marcata preferenza per il sangue umano

• Siti di riproduzione: Si riproduce in piccole raccolte d'acqua artificiali (contenitori, sottovasi, pneumatici)

La zanzara tigre (Aedes albopictus), pur essendo un vettore meno efficiente, ha acquisito importanza epidemiologica per la sua maggiore resistenza al freddo e la capacità di adattarsi ad ambienti temperati, favorendo l'espansione geografica della dengue verso latitudini più elevate.

I vaccini contro il dengue

Lo sviluppo di vaccini efficaci contro la dengue rappresenta una sfida scientifica complessa a causa della necessità di indurre una risposta immunitaria protettiva simultanea contro tutti e quattro i sierotipi virali, evitando il rischio di potenziamento immunopatologico.

Dengvaxia® (Sanofi Pasteur)

Il primo vaccino commercialmente disponibile è Dengvaxia® (CYD-TDV), un vaccino tetravalente a virus vivo attenuato sviluppato da Sanofi Pasteur e approvato in diversi paesi dal 2015.

Composizione e meccanismo d'azione:

• Vaccino chimerico basato sul backbone del virus della febbre gialla 17D

• Contiene i geni dell'envelope dei quattro sierotipi dengue

• Somministrazione: 3 dosi per via sottocutanea a 0, 6 e 12 mesi

Efficacia clinica:

• Protezione globale del 60-65% nelle persone precedentemente esposte

• Efficacia variabile in base al sierotipo (migliore per DENV-3 e DENV-4)

• Protezione limitata nei soggetti sieronegativi

Raccomandazioni d'uso: L'OMS raccomanda l'utilizzo di Dengvaxia® esclusivamente nelle aree ad alta endemicità (incidenza >70%) e preferibilmente in individui con evidenza sierologica di precedente infezione dengue, a causa del rischio aumentato di forme severe in soggetti sieronegativi.

Rimedi per il dengue: cosa prevede la visita infettivologica

La gestione clinica della dengue richiede un approccio multidisciplinare che vede nell'infettivologo una figura centrale per la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento della malattia. Attualmente non esistono terapie antivirali specifiche, pertanto il management clinico si basa su un trattamento di supporto mirato alla prevenzione e gestione delle complicanze.

Valutazione infettivologica iniziale

La visita infettivologica comprende:

Anamnesi dettagliata:

• Storia di viaggi in aree endemiche nelle 2 settimane precedenti

• Precedenti episodi di dengue o altre arbovirosi

• Sintomatologia e cronologia dell'esordio

• Presenza di segnali di allarme

Esame obiettivo mirato:

• Valutazione dello stato generale e dei parametri vitali

• Ricerca del rash caratteristico e di manifestazioni emorragiche

• Valutazione di epatomegalia e splenomegalia

• Test del laccio emostatico (tourniquets test)

Diagnostica di laboratorio

Test diagnostici di prima linea:

• RT-PCR: Gold standard per la diagnosi precoce (giorni 1-7)

• Antigene NS1: Rilevabile nei primi 7 giorni di malattia

• IgM/IgG sieriche: Utili dalla seconda settimana

Monitoraggio ematochimico:

• Emocromo completo con conta piastrinica (ogni 12-24h nella fase critica)

• Ematocrito per rilevare emoconcentrazione

• Transaminasi epatiche (ALT/AST)

• Elettroliti e funzione renale

• Coagulazione (PT, aPTT)

Gestione terapeutica

Trattamento di supporto:

• Terapia idroelettrolitica: Correzione dell'ipovolemia e mantenimento dell'equilibrio idroelettrolitico

• Controllo della febbre: Paracetamolo (evitare assolutamente acido acetilsalicilico e FANS)

• Monitoraggio clinico stretto: Particolare attenzione alla fase critica (giorni 3-7)

Gestione delle forme severe:

• Ricovero ospedaliero: Obbligatorio in presenza di segnali di allarme

• Terapia intensiva: Per le forme con shock o insufficienza d'organo

• Supporto emodinamico: Espansori plasmatici, vasopressori se necessari

• Emotrasfusioni: In caso di emorragie significative

Follow-up e prognosi

Il follow-up infettivologico prevede:

• Controlli seriati durante la fase acuta fino alla defervescenza

• Monitoraggio della conta piastrinica fino alla normalizzazione

• Valutazione a distanza per escludere complicanze tardive

• Counseling per prevenzione di future esposizioni

La prognosi è generalmente buona nelle forme classiche, con mortalità <1%. Nelle forme severe non trattate adeguatamente, la mortalità può raggiungere il 10-20%, ma scende sotto l'1% con un management clinico appropriato.

La prevenzione rimane l'arma più efficace contro la dengue, basata sul controllo vettoriale attraverso l'eliminazione dei siti di riproduzione delle zanzare e l'uso di misure di protezione individuale come repellenti e zanzariere.