Aneurisma: cos’è, dove si forma e quando preoccuparsi

Ogni anno, migliaia di persone scoprono di avere un aneurisma solo quando è troppo tardi. Come una bomba a orologeria nascosta nei vasi sanguigni, questa dilatazione patologica può rimanere silente per anni, finché non decide di manifestarsi, spesso con conseguenze devastanti. Eppure, conoscere i segnali d'allarme e comprendere i fattori di rischio può fare la differenza tra la vita e la morte. L'informazione, in questo caso, non è solo potere: è sopravvivenza.

Che cosa è un aneurisma

Un aneurisma è una dilatazione anomala e permanente di un vaso sanguigno, causata da un indebolimento della parete vasale. Questo rigonfiamento si verifica quando la pressione del sangue, sfruttando un punto debole della parete arteriosa, crea una protuberanza simile a un palloncino. La pericolosità dell'aneurisma risiede principalmente nel rischio di rottura, evento che può determinare emorragie potenzialmente fatali.

Dal punto di vista patofisiologico, l'indebolimento della parete vasale può derivare da molteplici fattori. Le arterie sono normalmente costituite da tre strati: la tonaca intima (lo strato più interno), la tonaca media (lo strato intermedio, ricco di fibre elastiche e muscolari) e la tonaca avventizia (lo strato più esterno). Quando si verifica un'alterazione strutturale di questi strati, in particolare della tonaca media, si crea una zona di minore resistenza che può dilatarsi sotto la spinta della pressione sanguigna.

Gli aneurismi possono rimanere stabili per anni o addirittura per tutta la vita, ma possono anche espandersi progressivamente. Con l'aumento delle dimensioni, cresce proporzionalmente il rischio di rottura. Una volta che l'aneurisma si rompe, il sangue fuoriesce nel tessuto circostante, causando complicazioni che variano in gravità a seconda della localizzazione.

Tipologie di aneurismi

Gli aneurismi vengono classificati in base a diversi criteri: localizzazione, morfologia e eziologia. Una comprensione dettagliata di queste classificazioni è essenziale per un corretto approccio diagnostico e terapeutico.

Classificazione in base alla localizzazione

Aneurismi cerebrali: Si formano nei vasi sanguigni del cervello, principalmente nel circolo di Willis, una rete arteriosa situata alla base dell'encefalo. Gli aneurismi in questa sede sono particolarmente pericolosi poiché la loro rottura causa un'emorragia subaracnoidea, con tassi di mortalità che possono raggiungere il 40-50%.

Aneurismi aortici: Interessano l'aorta, il principale vaso sanguigno che trasporta il sangue dal cuore al resto dell'organismo. Si distinguono ulteriormente in:

• Aneurismi dell'aorta toracica (TAA): localizzati nel tratto di aorta che attraversa il torace

• Aneurismi dell'aorta addominale (AAA): si sviluppano nel segmento addominale dell'aorta, generalmente al di sotto delle arterie renali

• Aneurismi toraco-addominali: coinvolgono sia il tratto toracico che quello addominale

Aneurismi periferici: Meno comuni, possono formarsi nelle arterie degli arti, viscerali o in altre sedi. Un esempio sono gli aneurismi poplitei, che si sviluppano nell'arteria dietro il ginocchio.

Classificazione morfologica

Aneurismi sacciformi: Hanno forma di sacca e coinvolgono solo una porzione della circonferenza del vaso. Sono i più comuni a livello cerebrale.

Aneurismi fusiformi: Presentano una dilatazione uniforme che coinvolge l'intera circonferenza del vaso. Sono più frequenti nell'aorta.

Aneurismi dissecanti: Si verificano quando il sangue penetra tra gli strati della parete arteriosa, creando un falso lume. Questo tipo di aneurisma è particolarmente pericoloso per il suo rapido evolversi e l'alta mortalità associata.

Classificazione eziologica

Aneurismi congeniti: Derivano da anomalie strutturali presenti dalla nascita, come difetti del tessuto connettivo (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos).

Aneurismi acquisiti: Si sviluppano nel corso della vita a causa di fattori come:

• Aterosclerosi: la causa più comune di aneurismi aortici addominali

• Ipertensione: aumenta lo stress meccanico sulle pareti vasali

• Traumi: possono danneggiare direttamente la parete arteriosa

• Infezioni: gli aneurismi micotici sono causati da infezioni batteriche che indeboliscono la parete vasale

• Infiammazione: vasculiti come l'arterite di Takayasu possono predisporre alla formazione di aneurismi

Aneurisma cerebrale: sintomi

Gli aneurismi cerebrali non rotti sono spesso asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante esami di neuroimaging eseguiti per altri motivi. Tuttavia, in alcuni casi, possono manifestare sintomi dovuti all'effetto massa (pressione esercitata sulle strutture circostanti) o a piccole perdite di sangue.

Sintomi dell'aneurisma non rotto

Quando un aneurisma cerebrale di dimensioni significative esercita pressione sui tessuti e nervi circostanti, può causare:

• Cefalea localizzata e persistente, diversa dalle cefalee abituali del paziente

• Dolore al di sopra o dietro l'occhio

• Alterazioni della vista come visione offuscata, diplopia (visione doppia) o deficit del campo visivo

• Ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra)

• Pupilla dilatata

• Intorpidimento o debolezza di un lato del viso

• Difficoltà nel linguaggio o nella deglutizione

• Vertigini o problemi di equilibrio

Questi sintomi tendono a manifestarsi gradualmente e possono essere inizialmente lievi o intermittenti, rendendo difficile il riconoscimento immediato del problema.

Sintomi dell'aneurisma in rottura

La rottura di un aneurisma cerebrale rappresenta un'emergenza medica e si manifesta con sintomi drammatici e improvvisi:

• Cefalea improvvisa e violentissima, descritta dai pazienti come "il peggior mal di testa della mia vita"

• Nausea e vomito a getto

• Rigidità nucale (del collo)

• Fotofobia (intolleranza alla luce)

• Perdita di coscienza o alterazioni dello stato mentale

• Convulsioni

• Paralisi di nervi cranici con conseguenti deficit neurologici focali

• Coma nei casi più gravi

L'esordio fulminante di questi sintomi, in particolare la cefalea violenta improvvisa, deve essere considerato un segnale d'allarme che richiede immediato ricorso al pronto soccorso.

Segni premonitori

In alcuni casi, nelle settimane precedenti la rottura definitiva, possono verificarsi piccole perdite di sangue dall'aneurisma, causando quella che viene definita "emorragia sentinella". I sintomi includono:

• Cefalea improvvisa ma di minore intensità rispetto alla rottura completa

• Nausea

• Disturbi visivi

• Rigidità nucale lieve

Il riconoscimento di questi segni premonitori può consentire un intervento tempestivo prima della rottura completa, migliorando significativamente la prognosi.

Come capire se si tratta di un aneurisma: la visita neurologica

Il sospetto diagnostico di aneurisma cerebrale emerge dall'anamnesi e dall'esame obiettivo neurologico. Durante la visita, il neurologo valuterà:

Esame neurologico completo

• Valutazione dello stato di coscienza e delle funzioni cognitive

• Esame dei nervi cranici (reattività pupillare, movimenti oculari, sensibilità facciale, movimenti del viso, udito, deglutizione, movimenti della lingua)

• Valutazione della forza muscolare e dei riflessi

• Test di coordinazione

• Esame della sensibilità

• Valutazione dell'equilibrio e andatura

• Esame del fondo oculare, che può rilevare segni di ipertensione endocranica

Scala di Hunt e Hess

In caso di sospetta emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma, il neurologo classificherà la gravità clinica secondo la scala di Hunt e Hess:

• Grado I: Asintomatico o lieve cefalea

• Grado II: Cefalea moderata-severa, rigidità nucale, assenza di deficit neurologici (eccetto paralisi di nervi cranici)

• Grado III: Sonnolenza, confusione o lieve deficit focale

• Grado IV: Stupor, emiparesi moderata-severa

• Grado V: Coma profondo, rigidità decerebrata

Indagini diagnostiche strumentali

Se l'esame clinico suggerisce la possibilità di un aneurisma, il neurologo prescriverà:

TC (Tomografia Computerizzata) cerebrale senza mezzo di contrasto: È l'esame di prima linea in caso di sospetta emorragia subaracnoidea. Ha un'alta sensibilità nell'identificare il sangue nelle prime 24-48 ore.

Puntura lombare: Può essere eseguita quando la TC è negativa ma persiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea. La presenza di globuli rossi o xantocromia (colorazione giallognola del liquor dovuta alla degradazione dell'emoglobina) conferma la diagnosi.

Angio-TC cerebrale: Permette di visualizzare i vasi sanguigni cerebrali e identificare aneurismi di dimensioni maggiori di 3-4 mm.

Risonanza Magnetica (RM) cerebrale: Più sensibile della TC per lesioni di piccole dimensioni e per valutare le conseguenze dell'emorragia sul parenchima cerebrale.

Angiografia cerebrale: Rappresenta il gold standard diagnostico. Consente di visualizzare con precisione la morfologia, le dimensioni e la localizzazione esatta dell'aneurisma, fornendo informazioni essenziali per pianificare il trattamento.

Quale è l'aspettativa di vita dopo aneurisma cerebrale

L'aspettativa di vita dopo un aneurisma cerebrale varia considerevolmente in base a diversi fattori: se l'aneurisma è stato trattato prima della rottura, se si è verificata un'emorragia, l'entità del danno neurologico conseguente e la tempestività dell'intervento.

Aneurismi non rotti trattati

Per gli aneurismi cerebrali scoperti prima della rottura e trattati con successo, la prognosi è generalmente favorevole. I dati mostrano che:

• La mortalità perioperatoria è relativamente bassa, con tassi che variano dall'1% al 5% a seconda della tecnica utilizzata, della localizzazione e delle dimensioni dell'aneurisma

• Il rischio di complicanze neurologiche permanenti dopo il trattamento è approssimativamente del 5-10%

• L'aspettativa di vita a lungo termine si avvicina a quella della popolazione generale, soprattutto se non sono presenti altri fattori di rischio cardiovascolare

Dopo il trattamento, è fondamentale un regolare follow-up con esami di neuroimaging per verificare l'efficacia a lungo termine dell'intervento e monitorare l'eventuale formazione di nuovi aneurismi.

Aneurismi rotti

La rottura di un aneurisma cerebrale comporta un'emorragia subaracnoidea, condizione associata ad alta mortalità e morbilità:

• La mortalità iniziale è del 30-40%: circa il 10-15% dei pazienti muore prima di raggiungere l'ospedale

• Tra i sopravvissuti che ricevono trattamento, il tasso di mortalità a 30 giorni è del 25-35%

• Complessivamente, solo il 30% dei pazienti con emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma avrà un recupero favorevole senza disabilità significative

I fattori che influenzano la prognosi dopo rottura includono:

• Età del paziente

• Condizioni cliniche al momento del ricovero (grado nella scala di Hunt e Hess)

• Quantità di sangue evidenziata alla TC (scala di Fisher)

• Localizzazione e dimensioni dell'aneurisma

• Presenza di complicanze come il risanguinamento, il vasospasmo cerebrale o l'idrocefalo

Rischio di risanguinamento

Senza trattamento, un aneurisma rotto presenta un elevato rischio di risanguinamento:

• Nelle prime 24 ore: 4-13%

• Nel primo mese: 20-30%

• Nei primi 6 mesi: 50%

Ogni episodio di risanguinamento aumenta significativamente la mortalità, con tassi che possono raggiungere il 70%.

È importante sottolineare che anche i pazienti senza deficit neurologici evidenti possono manifestare problematiche cognitive, emotive e psicosociali a lungo termine, inclusi:

• Disturbi della memoria e dell'attenzione

• Rallentamento cognitivo

• Depressione e ansia

• Affaticamento cronico

• Difficoltà di reinserimento lavorativo e sociale

Gli studi indicano che circa il 50% dei sopravvissuti all'emorragia da aneurisma non ritorna alla precedente attività lavorativa, anche in assenza di deficit neurologici focali evidenti.

Follow-up e prevenzione secondaria

I pazienti trattati per aneurisma cerebrale, sia rotto che non rotto, richiedono un programma di follow-up a lungo termine che include:

• Controlli clinici neurologici periodici

• Esami di neuroimaging (solitamente angio-RM o angio-TC) a intervalli regolari

• Gestione aggressiva dei fattori di rischio modificabili come ipertensione, fumo e dislipidemia

• Screening dei familiari di primo grado in caso di aneurismi multipli o storia familiare positiva

L'aderenza al programma di follow-up e alle misure preventive è fondamentale per ridurre il rischio di formazione di nuovi aneurismi e per individuare precocemente eventuali recidive.

L'aneurisma cerebrale rappresenta una condizione potenzialmente devastante, ma i progressi nelle tecniche diagnostiche e terapeutiche hanno migliorato notevolmente la prognosi. La chiave per ottimizzare l'aspettativa e la qualità della vita risiede nella diagnosi precoce, nel trattamento tempestivo e appropriato, e in un follow-up adeguato.

La consapevolezza dei fattori di rischio e dei sintomi premonitori, unita a controlli regolari nelle categorie a rischio, può fare la differenza tra una vita normale e conseguenze irreversibili. In questo contesto, il ruolo dell'informazione e dell'educazione sanitaria risulta fondamentale, così come l'accesso tempestivo a centri specializzati nel trattamento delle patologie cerebrovascolari.