Disfagia: significato, sintomi, cause e cure. Quando preoccuparsi e quali test fare

La disfagia è una condizione clinica che, pur essendo spesso sottovalutata, rappresenta un disturbo serio e potenzialmente pericoloso, specialmente nella popolazione anziana e nei pazienti neurologici. Essa non è una malattia a sé stante, ma piuttosto un sintomo complesso di una patologia di base che compromette l’efficienza e la sicurezza dell’atto del deglutire. 

Che cosa è la disfagia?

La disfagia è la difficoltà o l’impedimento nel deglutire, cioè nel trasportare il cibo solido, i liquidi o la saliva dalla bocca allo stomaco. Questo processo coinvolge oltre 50 coppie di muscoli e numerosi nervi cranici e spinali in un complesso atto neuromuscolare che dura pochi secondi.

La disfagia viene clinicamente classificata in due tipologie principali in base all'area anatomica interessata:

1. Disfagia orofaringea: il problema risiede nella fase iniziale della deglutizione, che coinvolge la bocca, la faringe e la parte superiore dell’esofago. È tipicamente causata da patologie neurologiche o neuromuscolari (come ictus, Parkinson, SLA) che compromettono la coordinazione e la forza muscolare.

2. Disfagia esofagea: il problema risiede nell'esofago, dovuto a un ostacolo meccanico o a un disturbo della motilità esofagea. È causata da stenosi (restringimenti), tumori o disturbi della motilità (es. acalasia).

Che cosa è la disfagia paradossa?

La disfagia paradossa (o selettiva per liquidi) è una manifestazione specifica della disfagia orofaringea, in cui il paziente riferisce maggiore difficoltà, tosse e rischio di soffocamento (aspirazione) con i liquidi rispetto ai cibi solidi.

Questo fenomeno si verifica perché i liquidi, avendo un flusso rapido e disorganizzato, richiedono una chiusura delle vie aeree (laringe) estremamente rapida e coordinata. 

Quando la coordinazione neuromuscolare è compromessa (ad esempio, dopo un ictus o nella malattia di Parkinson), il tempo di chiusura è insufficiente, e il liquido può inavvertitamente entrare nella trachea. I solidi, al contrario, sono più facili da gestire perché, richiedendo più tempo per essere masticati e preparati, permettono alla muscolatura laringea di avere maggiore preavviso per proteggere le vie aeree.

Quali sono i sintomi della disfagia?

I sintomi della disfagia variano a seconda della gravità e della fase della deglutizione colpita. Riconoscere questi segnali è vitale per prevenire le complicanze.

I sintomi più comuni includono:

• tosse o schiarimento della gola: durante o immediatamente dopo aver deglutito.

• sensazione di cibo bloccato (bolo faringeo): la percezione che il cibo si sia fermato in gola o dietro lo sterno.

• rigurgito nasale: il cibo o il liquido risalgono e fuoriescono dal naso.

• voce gorgogliante o "umida": un suono che indica la presenza di secrezioni o residui di cibo sulla laringe.

• eccessiva salivazione o fuoriuscita di cibo dalla bocca: incapacità di controllare la fase orale della deglutizione.

• bisogno di deglutire più volte: per eliminare un singolo boccone di cibo.

• perdita di peso inspiegata: e disidratazione, dovute alla difficoltà o al timore di mangiare e bere a sufficienza.

• infezioni respiratorie ricorrenti: polmoniti ab ingestis (dovute all'aspirazione di cibo o liquidi nei polmoni).

Quali sono le cause della disfagia?

Le cause della disfagia sono molteplici e possono essere raggruppate in eziologie neurologiche, strutturali e muscolari.

• Cause neurologiche

  • Esempi di patologie: Ictus, Morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla (SM), SLA, demenza

  • Descrizione: Danni al cervello, al tronco encefalico o ai nervi cranici che controllano i muscoli della deglutizione, con compromissione di coordinazione e forza.

• Cause strutturali/meccaniche

  • Esempi di patologie: Tumori (orofaringei o esofagei), diverticolo di Zenker (sacca nella faringe), stenosi esofagee, anelli o webs esofagei

  • Descrizione: Ostruzioni fisiche o restringimenti che impediscono il libero passaggio del cibo.

• Cause muscolari (neuromuscolari)

  • Esempi di patologie: Miastenia grave, distrofia muscolare, miopatie infiammatorie

  • Descrizione: Indebolimento della muscolatura deputata alla deglutizione.

• Cause infiammatorie / altro

  • Esempi di patologie: Esofagite da reflusso cronica, radioterapia a testa e collo (con fibrosi), infezioni (candida esofagea)

  • Descrizione: Infiammazione o danno tissutale che causa dolore e/o rigidità.

Quale è la cura per la disfagia?

La cura per la disfagia è sempre multidisciplinare e dipende strettamente dalla causa sottostante. Il team di cura include gastroenterologi, neurologi, nutrizionisti, otorinolaringoiatri e specialisti della riabilitazione.

La gestione si basa su due pilastri:

1. Trattamento eziologico: terapia mirata alla causa. Ad esempio, la chirurgia per rimuovere un tumore o dilatare una stenosi esofagea, o farmaci per controllare il reflusso o l'infiammazione.

2. Trattamento riabilitativo e compensatorio: gestione del sintomo per garantire sicurezza nutrizionale.

   • Terapia logopedica/foniatrica: esercizi mirati per rafforzare i muscoli della lingua, delle labbra e della faringe, e per migliorare la chiusura laringea.

   • Manovre compensatorie: istruzione del paziente su posture e manovre da adottare durante la deglutizione (es. chin tuck – mento in dentro, rotazione del capo) per indirizzare il bolo nella direzione più sicura.

   • Modifica della dieta: il regime alimentare è adattato per rendere il cibo più sicuro (vedi sezione successiva).

   • Nutrizione artificiale: nei casi più gravi in cui il rischio di aspirazione è troppo elevato, può essere temporaneamente o permanentemente necessario l'inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) o di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) per garantire l'apporto calorico e idrico.

Cosa sapere sulla visita foniatrica per disfagia?

La valutazione della deglutizione è condotta da un Logopedista e/o un Foniatra (specialisti della comunicazione e della deglutizione) ed è un passaggio obbligato per stabilire il piano di cura. La valutazione non è solo clinica ma si avvale di strumenti oggettivi:

Test Disfagia

• Valutazione del logopedista: si basa sull'osservazione del paziente mentre mangia e beve consistenze standard (acqua, budino, biscotti). Vengono analizzati i segnali di allarme (tosse, voce gorgogliante) e testata la forza orale.

• Videofluoroscopia (VFS) o Modified Barium Swallow Study (MBSS): è l'esame standard per la diagnosi strumentale. Si esegue in sala radiologica, dove il paziente deglutisce cibi e liquidi miscelati con bario (mezzo di contrasto). Le immagini a raggi X registrate in tempo reale mostrano il percorso del bolo e identificano il punto esatto in cui avviene l'aspirazione o la penetrazione (il bolo entra in laringe senza essere aspirato).

• FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing): un esame meno invasivo della VFS, che utilizza un endoscopio flessibile inserito attraverso il naso per visualizzare direttamente la faringe e la laringe prima e dopo la deglutizione, permettendo di rilevare residui e aspirazioni.

Alimentazione per disfagia

La modifica delle consistenze alimentari è la strategia compensatoria più importante e deve essere supervisionata da un nutrizionista e dal logopedista. L'obiettivo è rallentare i liquidi e rendere i solidi omogenei e facili da manipolare.

Vengono utilizzate scale standardizzate, come la IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative), che classificano gli alimenti in base a livelli di consistenza e viscosità.

• Modifica dei liquidi: i liquidi vengono addensati usando addensanti in polvere o gel. Si passa da una consistenza di tipo "nettare" a "miele" e, nei casi più gravi, a "budino" (estremamente viscoso), per rallentare il flusso ed evitare l'aspirazione.

• Modifica dei solidi: si prediligono consistenze omogenee che non si sfaldino in bocca (es. purea, creme, omogeneizzati). Si evitano cibi che producono briciole (biscotti secchi), cibi che richiedono forte masticazione (carne fibrosa) o cibi a doppia consistenza (brodo con pasta in pezzi).

Mangiare e bere sempre seduti con il busto eretto, in un ambiente tranquillo, senza fretta, e supervisionati se necessario.

Quando preoccuparsi

Sebbene un occasionale colpo di tosse sia comune, ci sono segnali che impongono un consulto medico urgente:

• disfagia a esordio improvviso: soprattutto se associata a debolezza in una parte del corpo o difficoltà a parlare, può essere un segno di ictus.

• dolore acuto e inspiegato (odinofagia): la deglutizione dolorosa, specie se accompagnata da febbre, può indicare un'infezione o un'infiammazione grave.

• rapida perdita di peso: una perdita di peso significativa (5% del peso corporeo in un mese) o disidratazione a causa della difficoltà a nutrirsi in modo adeguato.

• polmoniti ricorrenti: tosse e febbre che si presentano regolarmente suggeriscono che il meccanismo di aspirazione è attivo e potenzialmente letale.

FAQ

La disfagia è una condizione comune nell'anziano?

Sì, è molto comune. Si stima che la disfagia colpisca circa il 40% degli anziani ricoverati e oltre il 60% dei pazienti in rsa. Questa elevata incidenza è dovuta alla presbifagia, l'indebolimento fisiologico dei muscoli della deglutizione legato all'invecchiamento, aggravato spesso da patologie neurologiche (ictus, demenza) o dalla scarsa igiene orale.

Qual è la complicanza più grave della disfagia?

La complicanza più grave è la polmonite ab ingestis (o da aspirazione), che si verifica quando particelle di cibo, liquidi o secrezioni orali entrano nei polmoni, veicolando batteri e scatenando un'infezione. L'aspirazione, specialmente la "silente" (senza tosse), è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti disfagici ospedalizzati o cronici.

La disfagia è sempre una condizione permanente?

Assolutamente no. Mentre la disfagia causata da malattie neurodegenerative progressive tende a peggiorare, in molti casi è temporanea. Ad esempio, dopo un ictus, molti pazienti migliorano significativamente nelle prime settimane o mesi grazie alla plasticità neurale e alla riabilitazione logopedica. Anche la disfagia post-chirurgica o infiammatoria è spesso reversibile.